Complete Ruptures of Achilles Tendon

Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures

Nonsurgical Treatment

The choice of treatment for acute ruptures of Achilles tendon continues be controversial. 非外科的治療は、今世紀に入る前に支持され、1970年代には再び支持されるようになった。 保守派は、手術に伴う合併症を伴わずにギプス固定で同等の良い結果を得られると主張している。 1972年、LeaとSmithは66名の患者に対し、8週間の膝下ギプス固定を行い、足を重力平衡位で固定した結果を報告した。 患者は徐々に体重を支え、ギプス除去後4週間は2.5cmのヒールリフトを使用した。 11%が腱を再破裂したが、55人中52人が結果に満足していると述べた。 1年後、Lancet誌は「保存的治療で得られる優れた結果を考慮すると、閉鎖性アキレス腱断裂の外科的修復が正当化されるかどうかは疑わしい」とする論説を発表した。 1970年代後半、LildholtとTermansenは同様のプロトコルを使用し、Lildholtのシリーズでは14人中11人が満足し、Termansenのシリーズでは12人中10人が満足した。

1981年、Nistorはアキレス腱断裂の外科的治療と非外科的治療の比較による初の前向き無作為試験を発表した。 彼は、手術群の再破裂率は4%であったのに対し、非手術群では8%であったことを明らかにした。 しかし、非手術群では入院期間が短く、欠勤も少なく、手術群と同程度の強度を回復し、合併症の発生率も低いことから、保存的治療を支持した。

775人の患者を対象とした最大の研究では、手術で治療したアキレス腱断裂の全体的な合併症率は20%であった。 これらの合併症には、皮膚壊死、創感染、腓骨神経腫、皮膚への瘢痕の癒着、および通常の麻酔のリスクが含まれます。 創傷治癒の問題が最も一般的であり、踵の血管切断の程度を考えると対処が最も困難であることに変わりはありません。 保守派は、アキレス腱を覆う軟部組織の選択肢が限られていることを指摘しています。 残念ながら、皮膚移植は露出した腱に接着せず、局所フラップはドナー部位が見苦しく、受け入れがたい瘢痕となる可能性があります。 したがって、これらの大きな欠損には、しばしば前腕、鼠径部、大腿筋膜張筋、または広背筋からの微小血管遊離フラップが必要となる。 多くの著者は、膝下ギプスを6～12週間使用し、最初に足を重心に置いてギプスをセットした。 その後、さまざまな間隔でギプスを交換し、交換のたびに足をより背屈させた。 最後の交換では足底屈位にした（図5AおよびB）。 患者は最終的にギプスを装着したまま松葉杖で体重を支えることができるようになり、徐々に完全な体重支持を目指すように指示された。 また、多くの著者はギプス除去後6週間はヒールリフトを使用していた。

最近では、より機能的なプロトコールが使用されている。 Salehらは、8週間硬性ギプスを装着した群と、3週間硬性ギプスを装着した後、6～8週間Sheffield splintを装着した群とを比較した。 このスプリントは、足首を15度の足底屈曲に保持し、理学療法で動きをコントロールできるようにする足関節装具である。 スプリントを装着したグループは、より早く背屈運動を獲得し、より早く通常の活動に戻り、ギプスよりもスプリントを好んで装着した。 さらに、再破裂の割合も増加しなかった。 このプロトコールが、非手術療法を選択する外科医に影響を与えるかどうかは、まだわからない。

外科的治療

1970年代に保存療法が復活したにもかかわらず、1980年代後半以降、若い健康な人のアキレス腱断裂に対する治療の第一選択は外科的治療であった。 手術技術の進歩と術後の新しいリハビリテーションプロトコールにより、腱の直接修復の優位性を示す研究が行われるようになった。

保存的治療では、しばしば広範囲に及ぶ瘢痕が断裂した腱の間のギャップを埋めます。 これにより腱が長くなり、その結果、押しのけ強度が低下します。 HelgelandとInglisらは別々の研究で、アキレス腱断裂の外科的治療により強度が向上することを示しました。 CettiらとHaggemarkは独自に、直接修復することで、手術以外の治療と比較して、ふくらはぎの萎縮が少なくなることを示しました。 Mendelbaumらは、直接修復術を受けた選手がアイソキネティックテストを受けたときに筋力を2.6％しか落とさず、92％の選手が術後6ヶ月でそれぞれのスポーツに同じレベルで復帰できることを示した。 また、Cettiらは、より多くの患者さんが受傷前の運動レベルに復帰していることを示しました。 さらに、手術による修復は、再破裂を起こした患者の筋力を著しく向上させるようです。 2回目の外科的治療を受けた患者の筋力レベルは85％増加したのに対し、保存的治療を受けた患者の筋力増加は51％であった。

おそらく外科的修復の最もよく知られた利点は、再破裂率が低下することです。 非外科的治療を支持するにもかかわらず、Nistorは、保存的治療を受けた患者の再破裂率は8%であったのに対し、外科的治療を受けた患者の再破裂率は4%であったと述べている。 最近の研究では、さらに大きな差があることが示されている。 Cettiらは、再破裂率は外科的治療と保存的治療でそれぞれ1.4％、13.4％と報告している。 Kellamらによるメタアナリシスでは、再破裂率は手術と保存的治療でそれぞれ1％と18％であった。 さらに印象的なのは、Inglisらによる研究で、直接修復を受けた44人中1人も再破裂しなかったのに対し、非外科的治療を受けた24人中9人が再破裂したと報告している

Nistorの1981年の研究と対照的に、最近の研究では保存的治療を受けた患者の合併症率が上昇していることが示されている。 1件のプロスペクティブ・ランダマイズ研究では、外科的治療を受けた患者の合併症率は11.8%であったのに対し、非外科的治療を受けた患者では18%であった；外科的グループにおける合併症の96.6%が軽症であったと報告された。 Leppilehtiらは、手術に関連する合併症は、そのほとんどが最終的に治癒する軽微な創傷治癒の問題であるため、長期予後に有意な影響を及ぼさないと述べている

手術療法の増加は、合併症を効果的に治療するための経験を増やすことにもつながる。 例えば、理学療法は修復部位と皮膚の癒着に関連する問題の多くを克服できることが明らかになっている。 さらに、表在性の創感染症の大部分は、体重負荷の制限、抗生物質の内服、スルファジアジン銀（Silvadene）により効果的に治療することができる。 組織が肉芽形成されれば、創は単に湿式から乾式のドレッシング交換で治療できる。まれに局所フラップや遊離フラップが必要となる。 急性断裂において、一次的な補強が単純な端から端までの修復よりも効果的であることを示すエビデンスはない。 したがって、腱移植、フラップ、またはメッシュを用いたより大掛かりな処置は、慢性的に引っ込んだ端のために修復物が緊張状態にあるような、遅発性断裂に使用するのが最善である。 テーブルをTrendelenburgにすることで、足の血流が少なくなります。 アキレス腱のすぐ内側に8cmから10cmの縦切開を行う。 後外側の切開は腓骨神経を危険にさらし、後中央の切開は腱修復部位から縫合糸が干渉する可能性があります。 皮下組織を剥離した後、パラテノンをMayoハサミで縦に切断します。 破断した端部はしばしば “mop-end “のように見えるので（図6A-6C）、端部がよく固まるように、修復前に1週間待つ外科医もいます。 端部を並置した後、腱をKrackow縫合（図7）またはBunnell縫合で非吸収性縫合糸で縫合する。 縫合糸端部を結ぶ前に、腱の動的安静張力を対照側と比較して最適化する。 修復部位をさらに強化するために、円周縫合を行います。 パラテノンを閉じた後、足底筋膜を修復部位の上に広げて、皮膚下面との癒着を防ぎます。 その後、皮下組織を吸収性縫合糸で整復し、皮膚をナイロンマットレス状に縫合します。 後方深層部の筋膜切開は、皮膚の過度の緊張を伴う症例では閉鎖を容易にすることができます。

経皮的修復術。 1977年、MaとGriffithは、大きな切開の治癒を必要としない修復の技術を説明した。 アキレス腱の内側と外側に6つの小さな刺入切開を入れることで、腱を修復することができることを示した。 18例中2例に軽度の非感染性皮膚合併症が発生しただけで、再破裂した患者はいなかった。 Fitzgibbons氏は同様の術式で14例全てに良好な結果を得たと述べている。 RowleyとScotlandのシリーズでは、経皮的修復を行った患者は、ギプスによる非手術的治療を行った患者よりも足底屈強度が向上し、通常の活動レベルに早く復帰することができたという。

残念ながら、経皮的整復術のほとんどの研究は、開創的整復術と比較して、劣った結果を報告している。 RowleyとScotlandは腓骨神経巻き込みの発生率を10%とし、Kleinらは13%であると述べている。 HockenburyとJohnsは死体で手術を行い、60%の患者に腓骨神経が巻き込まれていることを指摘した。 また、80％の症例で切痕の位置がずれていた。 このことは、これらの死体では、オープン法で修復した場合と比較して、修復部位の強度が2分の1しかなかったという、彼らのさらなる発見を説明するものと思われる。 このことは、経皮的修復後の再破裂率が開腹修復後よりも高い理由を説明しているかもしれません。

現在、経皮的修復が開腹修復よりも好まれるのは、スポーツをするのに必要最低限の条件があり、再破裂のリスクが高く、再近接した腱を希望し、外観を重視する患者においてのみです。 現在のガイドラインを考慮すると、この手術はopen repairと比較して実施される頻度が低くなる可能性があります。 そのため、術式の改善も遅れがちです

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