Source data
同じ参照ファイルとプログラミングコードの基盤を共有する2つのコストデータウェアハウスがあります。一つは国立衛生研究所の資金によるRochester Epidemiology Project（REP）とRochesterの5Yクリニック用です。 どちらも以前は Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database として知られていたものです。 REP ウェアハウスは，この郡に居住するほぼすべての人の健康記録と医療行政データをリンクした研究基盤である REP と連携している． ミネソタ州ロチェスターにあるメイヨークリニックとオルステッド医療センター（OMC）は、1995年に電子データ共有契約を結び、医療利用や医療費に関する患者レベルの行政データを共有・保存することを目的としています。
REPの倉庫は、ロチェスターのMayo ClinicとOMCおよびその関連病院からの請求データを、Olmsted郡の住民に対して使用しています。これに対して、Mayo Clinicの倉庫は現在、居住地にかかわらずすべての患者に対してロチェスターのMayo Clinicからの請求データのみを使用しています。 この論文の主な焦点は、REP コスト データ ウェアハウスです。
データは、各機関の財務意思決定支援システム (DSS) から抽出され、多くのソースからのデータを組み合わせて、診療分析をサポートしています。 データには、請求業務、料金、診断、患者の人口統計学的特性、支払者情報、個々のプロバイダー情報、そしてある機関では内部コストなどが含まれます。 DSSを使用する利点は、2つの機関内ですべてのデータが患者レベルですでにリンクされており、専門家や病院のサービスに関するさまざまな患者、プロバイダー、料金、診断、請求のファイルを組み合わせる際にエラーが発生する可能性を低減できることです。 REP インフラストラクチャは、機関間の患者のより高いレベルのリンクを実行します。 Mayo Clinic の DSS データはエンタープライズデータウェアハウスに、OMC の DSS データは疫学プログラムのデータベース（Sybase; SAP SE）に保存されています。 ビジネス上重要な情報を保護するため、両機関の内部費用や保険情報はデータウェアハウスに含まれず、OMCのソースデータへのアクセスはREPに所属するスタッフに限定されている。 1585>
一方の機関のDSSが変更され、もう一方の機関がDSSを採用したことで、OCHEUDで長年有効であった原価計算のプロセスと構造を再検討する機会が得られました。 原価計算のプロセスを洗練させるためにプログラミングコードを更新し、原価データの標準的な保存方法を廃止しました。 また、2つの倉庫名を作成することで、REPとMCRの母集団を区別しました。 新しいウェアハウスは、新しいストレージスペースを必要とせず、メンテナンスと他のプロバイダーへの拡張が容易で、要求された集団の標準化されたコストをより迅速に生成します。 REP コスト データ ウェアハウス、ソース ファイル、および REP と、ウェアハウスで使用されるデータ フィールドの関係を図 1 に示します。
Cost Data Warehouse, Data Sources, and Output. CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services
各サービスについて、最低でも以下のDSSデータフィールドが必要であることがわかりました。 患者識別子、サービス日、内部チャージ マスター コード、HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) または CPT-4 (Current Procedural Terminology Fourth Edition) コード、すべての CPT-4 コード修飾子、サービス場所 (病院対クリニック)、数量、料金、均一請求 (UB) 収益コード、最終請求書を参照する最終請求済みインジケータなどです。
Costing algorithm
Our costing algorithm is a hybrid of two methods: one for professional services billed to all payers on the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 1500 form and one for hospital services billed on all payers on the UB04 or CMS 1450 form. HCPCSまたはCPT-4コードのいずれかで識別される専門サービスは、適切なメディケア医師、臨床検査室、メディケアパートB薬の平均販売価格、耐久性医療機器、補綴、装具、および消耗品の料金表の全国償還額を使用して標準コストを割り当てています。 メディケア費用が割り当てられていないサービス（そのほとんどがキャリア価格）は、The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc) からギャップコード費用を割り当てている。 これらのメディケアおよびOptum360の料金は、相対的な資源利用を推定する相対価値単位（RVU）に基づいている。これらの料金は第三者支払者のコストを表しているが、相対的なプロバイダコストも推定している。 これらの参照ファイルの出典を表 1 に示す。 割り当てられたコストは数量に乗じられ、次に適切な修飾語のパーセンテージで調整される（表2）。 料金がゼロの場合、コストはゼロとなる。
Physician Fee Schedule (PFS) には作業、診療費用、マルプラクティス費用に対する3種類のRVUが含まれています。 RVUは合計され、次に変換係数が掛けられます。 PFSとギャップスケジュールでは、サービスが施設（例：病院）で行われたか、非施設（または診療所）で行われたかによって、多くのサービスで異なる診療費RVUが含まれていますが、これは施設が個別に請求できる場合、医師の許容診療費は低くなるためです。 したがって、適切な料金を決定する際には、サービスの場所を考慮する必要があります。 PFSとギャップスケジュールはまた、3つの異なる修飾子：26（またはプロフェッショナルコンポーネント）、TC（テクニカルコンポーネント）、および53（または廃処置）間のいくつかのサービスのための別々の手数料を含むので、これらの修飾子のいずれかを持つサービスは、CPT-4と修飾子の両方で料金表に一致させなければなりません
Anesthesia costing is more complex.のように、麻酔のコストは、より複雑です。 専門的な麻酔の払い戻しは、手順に費やされた時間に基づいているので、CPT-4コードに設定された手数料はありません。 基本、時間、身体状態の3種類の単位が合計され、変換係数が掛けられる。 基本単位は、手術の種類と麻酔の種類を示すCPT-4コードによって決定される。 時間単位は、分数を15で割って0.1に丸めたものである。 身体的状態の単位は、手術前の患者の体力を表す米国麻酔科学会身体状態修飾子（すなわち、P1～P6）（表2）により決定される。 最後に、特定の修飾子（表2）により、アシスタントや看護師麻酔科医を監督する医師など、複数の人がサービスを行ったことを示す場合、結果としてコストが50％減少することがあります。 変換係数はCMSのファイルに地域別に記載されているが、我々は各年の全国平均値を使用している。 または、DSSでサービスの請求変換係数が利用可能な場合、料金は請求変換係数で割ることができ、同じ結果を得るためにメディケア変換係数を掛ける。
料金表に対応しない非麻酔専門サービスは、料金に平均専門サービスコスト対料金比（CCR）を掛けることによって帰属コストを割り当てられます。 図2は、すべての専門サービスの決定プロセスを示しています。
専門サービスコストアルゴリズム. CMETHは原価計算方法、CPT-4はCurrent Procedural Terminology Fourth Edition、DMEは耐久性医療機器、PFSはPhysician Fee Schedule
病院サービスのメディケア払い戻しは見込み払いに基づいているので、用品や手術室の使用など個々の入院および外来サービスに対して標準的な費用を作成するには使用できない。 そのため、メディケア費用報告書のCCRを使用して、個々のサービスの料金を標準的なコストに変換しています。 CCRの入手方法については、Research Data Assistance Centerが素晴らしい説明をしてくれているので、ここではその詳細については触れないことにする。
すべての病院のコストレポートには、病院の総コストと料金、および病院レベルおよびコストセンターレベルの CCR を計算するために使用できるさまざまなコストセンターと連携したコストと料金のセットが含まれています。 Healthcare Cost and Utilization Projectは、料金からコストへの変換のために病院レベルの比率を提供していますが、私たちはより正確なサービスレベルのコストを提供するために、コストセンターレベルのCCRを使用しています。 このCCRを個々のサービスにマッピングする方法は2つあります。 1) 費用とコストをコストセンターに割り当てるために使用された内部コストまたは収益センターに一致させる、2) ほとんどの研究者と大学医療システムコンソーシアムで使用されているUB収益コードを使用する。 部屋代や食事代のようなサービスについては、結果は同じである。 1585>
我々は、各機関のUB収益コードとコストレポートのコストセンターとのクロスウォークを作成した。 一致しない場合は、病院平均のCCRを使用した。 表3は、クロスウォークの一例である。 メディケアは、年次更新時に考慮する必要がある新しいコストセンターを作成することがあります（例えば、コンピュータ断層撮影と磁気共鳴画像は、2011年に放射線診断学から分割されました）。 我々は、いくつかのCCRがMayo Clinicの2つの病院間で異なり、主にコストレポート作成の変更により時間の経過とともに変化していることを発見した。 我々は、この変動に対処するため、これら2つのメイヨー病院の費用と料金を結合し、3年連続の費用と料金を使用して3年間の移動平均比率を作成しました。 また、OMC病院についても移動平均比率を使用しています。 コストレポートの入手が約1年遅れるため、新しいレポートが入手できるまで、当年度のサービスには前年の比率を引き続き使用します。
結果として得られたすべてのサービスの割り当てコストは、原価計算アルゴリズムの最後のステップとして、研究者の研究期間の最終年まで国内総生産 (GDP) Implicit Price Deflatorを用いてインフレ調整されています。
倉庫構造
倉庫は、SASソフトウェアバージョン9.4（SAS Institute Inc）のコードと参照ファイル一式で構成されています。 すべてのプロフェッショナルコスト料金表は、CPT-4およびHCPCSコード（単独の列に記載）、修飾子、年、非施設料金、施設料金、およびソース料金表の列を含む1つのファイルにスタックされています。 これらは、まず年、次にコード、そして各コードの修飾子の順に並んでいる。 PFSとギャップスケジュールだけが、施設と非施設のサービスに対して別々の料金を設定しているため、同じ料金が両方の列に表示されることが多い。 この1つのファイルは両施設で使用され、現在2003年から2015年までの246,000行以上を含みます。
専門サービスのコスト計算には、関連コスト調整パーセントを含むモディファイア、年ごとの麻酔変換係数、年および施設ごとの帰属率の3つの追加の参照ファイルが必要です。 Imputation ratesは，専門職サービスが0でない料金にマッピングできない場合に，そのコストを推定するために使用される． 年率は、あるサービス年のすべてのデータに対して原価計算アルゴリズムを実行することで作成される。 次に、割り当てられた料金の合計と全サービスの料金の合計（ゼロ料金サービスを除く）の比率を計算し、帰属するサービスの料金に乗じることができる平均標準化費用対料金帰属率を作成します。
2機関の病院費用参照ファイルはそれぞれ、CCR、年度、UB収益コードを年度ごとに、次に収益コードごとに配列しています。 CCRファイルの作成は、どのコストセンターのコストとチャージを組み合わせて比率を作成する必要があるか（例：手術室、回復室）、どの比率をさまざまなUB収益コードにマッピングするかについての判断を必要とするため、手作業で行われます。 インフレファイルは、まずサービスが発生した年によって、次にコストがインフレになる目標年によって構成され、目標年のGDPをサービス年のGDPで割ったインフレ指数が、すべての年の組み合わせに適用されます
新しい暦年になると、新しい年のCMSファイルをダウンロードし、新しいOptum Gap Codeスケジュールを購入し、労働統計局からインフレ要因をダウンロードし、機関のコストレポートにアクセスして新しいコスト対チャージ比を作り、SASコードを適用して参照ファイルを更新します。 原価計算アルゴリズムを適用して、新しい期間のすべてのサービスに、膨張していないコストと膨張したコスト、および原価計算方法の指標（すなわち、PFS、ラボ、DME（耐久性医療機器）、薬剤、ギャップ、麻酔、CCR、ゼロチャージ、またはインプット）を割り当て、品質管理を実行します。 当社の品質管理コードは、CCR参照ファイルに追加する必要があるデータ内のUB収益コードなどの問題を特定します。 品質管理は、リファレンスファイルの調整が必要かどうかを判断できるように、インプットされたすべてのCPT-4コードのリストを出力します。 また、品質管理では、料金やコストの時間的な傾向を調べ、データ内の様々なコスト方法の比率をチェックします。 最後に、データのサンプルを手動で検証し、正確性を確認します。
コストデータウェアハウスを新しいプロバイダーに拡張するには、主にプロバイダー固有のコスト対料金比の新しいセットの作成と、コストレポートのコストセンターへのCCRのクロスウォークが必要です。 品質管理コードとサンプルマニュアルの検証により、コスト計算アルゴリズムを調整することで対応する必要がある請求の異常が強調されます。
研究者が患者の識別番号とサービス日の範囲を提供してデータの要求を提出すると、当社のアルゴリズムはまず両方のセンターの研究のための施設審査委員会の承認とすべての患者の適切なミネソタ研究認可のステータスをチェックします。 次に、企業データウェアハウスとREPデータベースから、指定した日付範囲と患者について利用可能なすべてのサービスラインデータを抽出し、原価計算アルゴリズムを適用して、インフレ調整済みの標準原価を作成します。 1585>
調査員に提供される最終データセットには、各サービスのインフレ調整済み標準コストおよびコストメソッドを含むサービスリストが含まれ、HCPCS (または CPT-4) コード、UB 収入コード、またはその両方、料金マスターコード、患者識別子、サービス日、およびサービス地で識別可能なものとなっています。 サービスの説明とサービスラインレベル（請求レベルまたは遭遇レベル）の診断が含まれる。 各入院および請求エピソードのデータは個別のファイルで提供されるため、調査者は患者の人口統計学的特性、入院元、退院時の処分などの情報に容易にアクセスできます。 データの機密性を維持するため、標準化されたコストのみが提供されます
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