Elective Abortion

選択的妊娠中絶は米国および世界中で依然としてよく行われており，論争と議論が続いている． 正確な統計は、中絶を合法化する1973年の米国最高裁の判決の制定以来、保管されている。 以下に注意してください：

• 1973年の判決以来、米国では毎年約130万から140万の中絶が行われています。

• 中絶は米国で毎年最も多く行われている医療行為の1つです。

• ミフェプリストンを用いた医学的な妊娠中絶は、2000年に米国で承認され、世界31カ国で行われています。 すべての中絶の約半分がこの方法で行われています。

• すべての女性の40％以上が、生殖生活のある時期に中絶によって妊娠を終わらせることになります。 推定される生涯リスクに基づいて、アメリカ人女性はそれぞれ3.2回の妊娠をし、そのうち2回は生児出産、0.7回は誘発性中絶、0.5回は流産になると予想されます。 1996年のデータを使用すると、389万件の生児出産、137万件の中絶、98万件の流産になります。

• 1998年から2005年の米国における生児出産した女性の妊娠関連死亡率は10万件当たり8.8件でした。 人工妊娠中絶に関連する死亡率は、10万回の中絶につき0.6人であった。 出産に関連する死亡リスクは中絶に関連する死亡リスクの約14倍であり、出産に関連する全体的な罹患率は中絶に関連する罹患率を上回ります。

• 世界では、年間約2000万から3000万の合法的な中絶が行われており、さらに1000万から2000万の中絶が違法に行われています（The Alan Guttmacher Instituteを参照ください）。 違法な中絶は安全ではなく、全妊婦死亡率および重篤な合併症の13%を占めています。 中絶による死亡は、米国や中絶が合法的に可能な他の国ではほとんど知られていません。

• 米国における統計報告は疾病対策予防センター（CDC）によるものです。 アラン・ガットマッハー研究所（AGI）は民間団体であり、州保健局の報告制限の対象にはなっていません。 AGIは中絶業者に直接連絡を取り、4〜5年ごとに中絶のデータを提供しています。 以前の報告書では、CDCが発表した統計数値とAGIの統計数値の間に約12%の不一致があることが記録されています（後者の方が一般的に高い推定値を出しています）

• 新しく、より効果的で、より広く利用できる避妊法の導入にもかかわらず、米国で毎年起こる600万の妊娠の半分以上は妊娠した女性が計画していないと見なされています。 8064>

• 米国では毎年、生殖年齢にある女性のほぼ3％が妊娠を終了している。 あらゆる社会階級の女性が中絶を希望していますが、妊娠を中絶する典型的な女性は、若く、白人で、未婚で、貧しいです。

• 米国の開業産婦人科医のうち、97％は中絶を求める患者に遭遇しましたが、中絶を行っていたのは14％のみでした。

中絶の合法化

妊娠の終了は、古くからすべての文化で行われてきました。 妊娠中絶の適応と社会的背景は文化や時代によって異なります。

母親の命を守るために中絶を行うことは、広く受け入れられてきました。 初期のユダヤ人学者のタルムードの解釈では、分娩中に胎児が母体に脅威を与える場合は、胎児を破壊することが要求されていました。 古代ギリシャでは、特定の状況下での中絶が認められていました。 古代ローマ人は胎児を出生後まで人と見なさず、中絶は広く行われていた。 初期のキリスト教徒は、中絶に関してさまざまな慣習を持っていました。 1869年までに、カトリック教会は中絶を破門によって罰せられる罪であると宣言しました。

19世紀以前、アメリカのほとんどの州には特定の中絶法がありませんでした。

1973年に中絶を合法化する画期的な米国最高裁判所の判決以来、連邦と州の何百もの法律が提案または可決されており、これは医学の分野で最も活発に訴訟され、非常に公表された分野となっています。 これらの法律の多くは、裁判所の命令によって差し止められ、強制力を持ちません。 それらは、終了前に生存能力を確立する規定、親や配偶者への通知、待機期間の義務付け、カウンセリングセッションの必須文言、公的資金の拒否、カウンセリングに対する公的資金の拒否（箝口令）、中絶提供者に特化した標的規制、特定の中絶技術に対する規定など、さまざまな議論を呼ぶ裁定に及んでいます。

いくつかの州の法律は、外科的中絶時に切除した胎児組織の調査を義務付け、これらの法律を薬による中絶にどう適用するかはまだ不明です。 中絶を規制する法律は事実上すべて薬による中絶が合法化される前に書かれたものなので、胎児組織検査法のようなこれらの法律のいくつかは非合理的なものであるかもしれません。 いくつかの州の法律は、これらの手順を犯罪としており、特定の中絶を行うことは、提供者による重罪を構成しています。 31の州では、親の同意または通知を強制しています。 9つの州裁判所はこれらの法律を阻止している。 31の州は低所得の女性に対する中絶の適用を禁止し、19の州は低所得の女性のために中絶費用を支払っています。

国際法の文脈では、制限的な規制や法律は中絶に関連する罹患率と死亡率をより高めるもので、中絶を得るための代替手段を提示しないものであります。

中絶の議論

妊娠超初期の胎児の生存率向上につながる新生児医療の進歩は、過去20年間の中絶の議論を煽り、生命の始まりに関する文化的な議論の継続を影で覆しています。

最近では、胎児組織、胎児幹細胞、あるいは廃棄された胚を研究や医療に利用することが進展しているため、この議論は声高に、かつ論争的に続けられている。

現在の国の規制では、ほとんどの胎児組織研究は禁止されていますが、2000年末に国立衛生研究所が幹細胞研究を許可することを明らかにしました。 しかし、2002年6月、ブッシュ大統領は、幹細胞研究を既存の細胞株と体外受精の手順から「残された」胚のみに制限する法律を制定しました。

世界の多くの文化は男の子供を重視し、女性の胎児に対する選択的中絶の報告が続いています。 8064>

Roe v Wade以前

19世紀以前、アメリカのほとんどの州には特定の中絶法がありませんでした。 イギリスのコモンローの規定が優先され、女性は妊娠が成立する前に妊娠を終了させる権利を持っていました。 最初の中絶禁止法は1820年代に登場し、妊婦の健康を守ることがその原動力となった。 コネチカットの法律に始まり、1829年のニューヨークの法律まで、その後20年間、中絶を制限し、提供者を罰し、場合によっては中絶しようとする女性を罰する法律が次々と制定されました。 この間、中絶による死亡率は高く、出産による死亡率は3％未満であった。

このテーマに関する最初の米国連邦法は、1873年の悪名高いコムストック法で、郵便局の特別捜査官が「わいせつ物」の流通を抑制するために、中絶や避妊を扱った郵便物を開封することを許可していました。 1900年から1960年代まで、中絶は法律で禁止されていた。 1950年代、医学の実践はますます厳しくなり、治療的中絶の適応を定義するガイドラインが設定されました。 このガイドラインでは、（1）妊娠が「母親の心身の健康を著しく損なう」場合、（2）生まれた子どもが「重大な心身の欠陥」を持つ可能性がある場合、（3）妊娠がレイプや近親相姦の結果である場合に治療的中絶を許可しています。

1960年代以前は、婚外妊娠の10件のうち9件が選択的に中絶されていたと推定されています。 これらの処置は、さまざまな医療現場や一般人の間で行われ、妊娠に関連する合併症のほぼ20％が違法な中絶によるものでした（キンゼイ）。 8064>

1965年には、265人の死亡が違法な中絶によって起こりました。 ニューヨークとカリフォルニアでは、妊娠に関連するすべての合併症のうち、20％が中絶によるものであった。 一連の連邦最高裁判所の判決は、女性に増加した権利を認め、このプロセスにおける女性の自律の権利を保証した。 1965年のグリスウォルド対コネティカット裁判ほど重要な判決はなかった。この判決は、プライバシーに対する憲法上の権利を認め、夫婦が避妊具を提供者から入手する憲法上の権利を有するとした。

Roe v Wade

Roe v Wadeは、個人と団体の幅広いコンソーシアムが、まとめて中絶法廃止のための戦略を作り、その成果の集大成であった。 1969年、中絶権支持者たちは、自分たちの目標を正式に決定するための会議を開き、中絶法廃止のための全国協会（NARAL）を結成した。 弁護士たちは、各州が徐々に該当する法律を自由化していた時期に、普遍的な権利へのアクセスを早めることに尽力しました。 弁護士のリンダ・コーヒーとサラ・ウェリントンは、中絶を希望しながらも法律で禁止されているテキサスのウェイトレス、ノーマ・マコーヴィーと出会いました。 彼女は、後に原告の “ジェーン・ロー “となる。 この判決はマコーベイの中絶には遅すぎましたが、彼女のケースは連邦最高裁での議論に成功し、女性が中絶を求める権利を即座に認める判決となりました。

1973年のRoe vs Wade法では、連邦最高裁判事ハリー・ブラックマン（リチャード・ニクソンが任命）が書いた意見の中で、女性は妊娠初期2期に人工妊娠中絶する権利を有すると判決を下しています。 8064>

ブラックマンは、妊娠の生存能力の問題を横取りし、特に多くの尊敬される分野の学者たちがこの問題を解決することができないと述べました。 したがって、彼は、裁判所がこれを解決する必要もないと考えたのである。 この判決以来、各州は多くのコントロールを取り戻し、中絶サービスに重大な制限を加えるようになった。 1976年のハイド修正案は、母体の生命に危険が及ぶ場合を除き、中絶に連邦資金を使用することを禁止した。 8064>

生存能力の決定

緩やかに定義すると、生存能力という用語は、生命維持装置の有無にかかわらず、胎児が子宮外生命を維持する能力である。 米国最高裁の画期的な判決の多くが、この問題を扱っている。 Webster v. Reproductive Health Services (1989)では、ミズーリ州が妊娠20週以降に中絶前の生存能力テストを要求したことを支持した。 この法律の前文には、生命は受胎に始まり、胎児は他のすべての人と同じ憲法上の権利を有すると記されている。 1992年までに、待機期間の義務付け、入念な同意のプロセス、記録保持の規制を含むことで議論を呼んだ判決において、家族計画連盟対ケイシーは、生存能力を達成できない胎児（例：無脳症）がいることを認める文言を挿入し、生存能力の問題を扱おうとした。 Colautti v Franklinでは、特定の医療状況において特定の指示に従うことを医師に義務づけるペンシルバニア州法を覆し、医師の判断を神聖かつ重要なものとして認めた。

親の同意

妊娠を継続する、避妊を求める、性感染症を含む様々な症状の治療を受ける場合、親の同意は必要ない。 1991年に下された2つの判決、Hodgson v MinnesotaとOhio v Akron Center for Reproductive Healthにおいて、米国最高裁判所は、中絶に関する親の通知法を持つことは合法であると判示しました。 これらの規定には、しばしば待機期間や、司法による回避のためのかなり限定的な規定が含まれています。 2002年2月12日、ウェストバージニア州上院の保健・人事委員会は、中絶を求める女性に対し、中絶手術を受ける前にインフォームドコンセントを与え、少なくとも24時間待機することを義務づける法案を可決しました。 具体的には、女性は、州が印刷した、中絶の代替案とその処置の潜在的なリスクを概説する書面を与えられなければなりません。

2002年2月21日、ケンタッキー州上院は、2つの中絶関連の法案を可決しました。 ケンタッキー州SB151は、中絶前のカウンセリングを受けるために、女性が提供者と直接会うことを義務付けることによって、既存の同意法をより厳格なものにしています。

社会学的研究によると、未成年者（18歳未満）のかなりの部分が、中絶の決断に両親を関与させている（45％）ことが分かっています。 しかし、これらの法律は、未成年者が妊娠のかなり遅い時期に中絶を行い、しばしばそのような法律のない州まで遠征するという、新たな不吉な傾向を助長してきました。 現在、コネチカット州、メイン州、コロンビア特別区だけが、未成年者が自ら中絶を求める権利を肯定する法律を持っています。 法律の概要については、「未成年者が医療やその他の重要な決断をすることに同意する権利」をご覧ください。 その結果、未成年者に対して親の同意を必要としない州の中絶業者は、中絶を求めるために何百マイルも移動することもある青年を見かけるようになりました。

妊娠を継続する、避妊を求める、あるいは性感染症を含む様々な症状の治療を受ける場合には、親の同意は必要ありません。 1991年に下された2つの判決、Hodgson v MinnesotaとOhio v Akron Center for Reproductive Healthにおいて、米国最高裁判所は、中絶のための親の通知法を持つことは合法であると判断しています。 8064>

強制的な待機期間

強制的な待機期間は、妊娠を終了しようとする女性が、まず直接、妊娠と妊娠の選択肢に関する特定の情報を、彼女の手順の24から72時間前に受け取らなければならないことを法律で義務づけています。

州が作成したカウンセリング資料

州が作成したさまざまなカウンセリング資料は、米国全体で使用されるようになりました。 これらのカウンセリング資料には、2003年の国立がん研究所の国勢調査ではそのような関連は見られなかったにもかかわらず、中絶を経験した女性には乳がんのリスクが高いことを示唆するなど、偽造された情報が含まれている場合があります。 8064>

後期中絶

どのような状況においても中絶に反対すると口にする人は人口のわずか2%ですが、後期中絶または妊娠第3期で行われる中絶を禁止することに対して、より幅広い政治的な支援が存在しています。 外科的技術の進歩により、妊娠後期に外科的な中絶を行うことができるようになって以来、中絶反対派は妊娠後期に行われる特定の処置に対してロビー活動を行い、他の技術が望ましいという姿勢を取っています。

1998年までに、28州がこの処置の禁止を可決しましたが、一般紙では部分出産中絶（医療処置のままの拡張と抽出）と呼ばれています。 米国刑法の記述言語では、「部分的出産による中絶」を “生きた胎児を殺して出産を完了する前に、部分的に経膣的に出産すること “と定義しています。 この定義は非常に広範であり、法律家と婦人科の専門家の証言は、この定義が、拡張と摘出、誘発を含む、第2期中絶の事実上すべての方法を包含すると主張しています。

米国の19州において、法律はこれらの処置を禁止していますが、これらの法律が施行されているのは米国の8州だけです。 アメリカのクリントン大統領は、最初の政権で、このような中絶を禁止する2つの法案に拒否権を行使しました。 2000年6月28日、連邦最高裁判所は、ネブラスカ州の法律と部分的中絶を禁止する他のすべての法律は違憲であるとの判決を下しました。 その理由は、ネブラスカ州法は母体の健康を守るための例外を含んでおらず、またその法律は、女性が自らの妊娠を終わらせるという選択に「不当に負担をかける」と考えられたからです。

同様に、Stenberg v Carhartにおいて、連邦最高裁判所は同じ理由で、つまり女性の生命が危険にさらされる場合に必要かもしれないという理由でネブラスカ州の後期中絶の禁止を打ち消したのです。 しかし、米国司法省は、オハイオ州の禁止令は、Stenberg対Carhart事件で米国最高裁が定めた条項を含んでいるので合憲であるとしている。

堕胎権の低下

基本法では、中絶を行うという基本的権利は維持されているが、1976年のハイド修正により、貧しい女性は、母親の生命の危険の場合を除いて中絶に連邦予算を使用することを禁じられ、権利が損なわれてきている。 これは、中絶や避妊に反対する宗教団体による病院の乗っ取りが一部地域で増加したことと相まって、中絶へのアクセスが制限されるようになった。 公的資金を受けている患者のほぼ3分の1が、医療へのアクセスがないために中絶ができないでいる。 個人や施設が医療を拒否することが許されるかどうかという具体的な問題について、世間では論争が繰り広げられている。 45の州で医療拒否を認める法律が制定されているが、医療提供者が患者に拒否を通知することを義務付ける法律も制定されているのは5州のみである。 これらの規定は、避妊および不妊治療サービスにも及んでいる。

提供者

選択的人工妊娠中絶の提供者は、一般に産科医および婦人科医である。 しかし、多くの研究が、他のさまざまな医療提供者-医師、医師助手、助産師、および看護師-がこれらの処置を行うことを許可することの安全性を示しています。 長年にわたるさまざまな要因が、提供者の数に影響を与えてきました。

中絶は、産科および婦人科の研修所で選択科目となっている唯一の一般的な外科手術です。 そのため、認定医資格を持つ婦人科医の中には、実際にその手術を行う資格を持つ人はほとんどいません。 提供者や診療所に対する暴力の増加は、提供者の中絶サービスを提供する意欲をさらに低下させています。 中絶を行い続けている医療提供者の中で「高齢化」が進んでいます。 その多くは、違法な中絶の合併症で罹患したり死亡したりした若い女性の世話をした後、安全で合法的な中絶へのアクセスを提供することに尽力するようになった高齢の臨床医を代表する人たちです。 中絶の提供者の不足は、米国の86％の郡に中絶サービスがないという事実によって強調されています。

ニューヨーク市の前市長マイケル・ブルームバーグは、市内の全11病院の医療研修医に中絶のトレーニングを含めるという政策を提案しています。 中絶トレーニングの有無や種類は、中絶の手続き経験と独立して関連していることが示されています。 アメリカでは、提供者の高齢化とレジデント期間中のトレーニング不足により、中絶提供者が減少しています。 もちろん、学生は、中絶に道徳的に反対であれば、トレーニングから抜け出すことができます。

薬事中絶プロトコルは、中絶手術を行うことができる医療従事者のバックアップを手配することは必要ですが、中絶手術に協力するスタッフがいることは必要ないため、利用できる医療従事者の数を拡大する可能性を持っています。 有効な処方箋の特権を持つナースプラクティショナーの役割は現時点では不明ですが、これらの提供者も中絶へのアクセスを拡大する助けとなるかもしれません。

米国食品医薬品局（FDA）は最近、薬による中絶のためにRU-486としても知られているミフェプリストン（Mifeprex）を承認しました。 妊娠の終了以外の適応症でFDAに承認された薬を使った薬による中絶のための複数のレジメンが使われるようになりました。 手術による中絶を行う業者が不足しているため、手術による中絶を行う意思がない、あるいは（訓練や免許によって）十分な技術を持たない人が、薬による中絶を行うために薬を処方するという考えが一般的になっています。 これは統計的に追跡するのは難しいかもしれませんが、実際に米国における中絶の件数を増加させるかもしれません。

中絶を提供する人の多くは、産婦人科医です。 しかし、さまざまな経歴を持つ提供者（例えば、家庭医、看護師）が中絶を安全に行うことができるように指導することができます。 医師は一般的に、米国で合法的な中絶が可能になるという概念を受け入れています。 疫学的研究によると、最も受容的な医師は非カトリック教徒であり、中絶の観察が必須であった研修プログラムで訓練を受けた傾向があります。

中絶を安全、合法、かつ稀なものに保つことは、中絶を提供する側の目標でもあります。 これらの目標に関する医師の情報については、Physicians for Reproductive Choice and Healthをご覧ください。

提供者の数が減少しているため、女性は中絶を受けるために遠くまで行き、妊娠後期に発表し、貧しくてほとんどの地方に住んでいればサービスを受けることができません。

中絶クリニックで暴力的な中絶抗議活動にさらされた中絶従事者の心的外傷後ストレスが報告されています。

医学、社会、倫理、哲学のさまざまな問題が、米国における中絶サービスの利用可能性と制限に影響を与えています。 中絶の術後ケアは、しばしば中絶が行われなかった場所で提供され、妊娠が終了した女性のフォローアップケアのための戦略は、女性のためのプライマリーケアを提供するすべての人にとって重要である。

治療的中絶

母体への適応のために行われる治療的中絶を定義する能力は、妊婦の潜在的な病的状態と死亡率に関する判断が主観的であるため、困難であると言えます。 妊婦の様々な病状は健康に影響を与え、生命を脅かす可能性のある合併症を引き起こす可能性があります。

出生前診断検査という形での出生前のスクリーニングは、胎児の異常の産前診断を改善し続けています。 胎児異常が合併した妊娠を継続するか、終了させるかの判断は難しいものである。 最も難しい決断は、発現が予測できない、あるいは非常に変化しやすい異常と関連している。

生殖補助医療技術の使用の増加は、多胎妊娠の膨大な増加と関連している。 双子の頻度は、90妊娠に1組から45妊娠に1組に増加した。 高次多胎妊娠は、過去20年間で4倍に増加している。 これらの妊娠は、未熟児と成長遅延が主な原因である胎児の罹患率と死亡率の上昇によって複雑化している。 選択的減数法はこれらの妊娠の周産期予後を改善する技術として導入され、早産とそれに伴う周産期罹患率および死亡率の減少に成功している。

妊娠終了の適応

決定に寄与する母体と胎児の両方の医療要因が存在する。 これらの要因は治療的中絶と呼ばれ、以下を含む医学的適応のための妊娠の終了と定義されています：

妊娠の継続が母親の生命または健康を脅かす可能性のある母親の医学的疾患が要因であること。 母体の病状と将来の状況の合理的な予測、および妊娠の進行に伴う結果を考慮しなければならない。

妊娠中の悪性腫瘍の総発生率は、1000回の妊娠につき1例と推定される。 妊婦に見られる最も一般的ながんは、非妊婦に見られるがんを反映しており、以下のようなものがある。

• 子宮頸がん（2200妊娠につき1例）

• 乳がん（3000妊娠につき1例）

• メラノーマ（0.5％）

子宮頸がん（1例）（2200妊娠につき2例）

• 乳がんなど。14～2.8/1000妊娠）

• 白血病（稀）

• リンパ腫

• 大腸ガン（0.10-1.0件/1000妊娠）

レイプや近親相姦、妊娠の結果、著しい精神または身体の障害を持つ子どもの誕生、または子宮内死亡や新生児死亡の可能性が高い場合の胎児異常も考慮します

全新生児の約3～5％が認識可能な出生異常を有しているとされています。 CunninghamとMacDonaldによると、胎児異常の原因として示唆されているのは以下の通りである。

• 遺伝的なもの（すなわち, 染色体(20-25%)

• 胎児感染症(3-)5%)

• 母体疾患 (4%)

• 薬剤/薬品 (< 1%)

• 不明(65-)。70％）

胎児死亡による母体リスクの増加を示すデータは、主に超音波検査前の時代からのものです。 受胎生成物の保持が長引くと、患者は凝固異常の危険にさらされる。 したがって、現在の管理は、特に妊娠第2期における迅速な診断と子宮の排出を中心としている。