Editor’s intro:
Dr. Jorge Alberdiは、歯の保存のための歯内療法後退の重要性を強調する
Abstract
歯内療法後退は、以前の歯内療法が失敗したケースで実施される。 治療失敗の主な原因は、治療後の根管内細菌の残存や歯冠漏出である。 成功の鍵は、再治療が可能かどうかを病理学的、修復学的観点から評価することである。 文献によると、歯内療法による再治療の成功率は80%から88%である。したがって、歯内療法はうまく行えば予後が予測できる処置であり、基本的には正しい診断がなされた場合である。 予後は、その歯が以前にどのような治療を受けていたかに影響されます。 手術用顕微鏡、CBCT、超音波などの数多くの技術が、この治療法を必要とする様々な処置の実行に役立っています。 臨床処置には、クラウンの除去やクラウンからのアクセス、ピンやポストなどのコア材の除去、ガッタパーチャ、シルバーコーン、ペースト、そして場合によっては分離した器具の除去などが含まれます。 このレビュー/臨床テクニック記事の目的は、歯内療法後退中に発生する最も一般的な臨床状況のいくつかを説明し、歯の保全のための歯内療法後退の重要性を強調することです
結論。 正しい歯内療法と修復診断に基づき、適切な歯内療法（この場合は再治療）を継続することで、歯内療法だけでなく歯科治療全般を通じて、危うい歯を維持し、治療を成功させることができる」
Introduction
歯内療法後退は、米国歯内療法医学会（AAE）の用語集で「歯から根管充填材を除去し、次に根管を洗浄、成形、および鈍化する手順」として定義されています。 この手順は、以前の歯内治療が不十分であるか、または失敗したと思われる歯、または根管充填材が口腔環境に長期間暴露され、冠状漏洩に関連する頂部病変につながる場合に示される1
最初の治療の失敗の主な原因は、根管内の細菌の持続、または治療後の冠状の浸透および/または漏れである2。 これは、専門家が根管システムを殺菌することができれば、再処置中に頂部と冠状の両方で密閉できるため、成功率が大幅に増加することになることを意味します。 根管システムの解剖学的複雑さを考えると、歯内療法の目的は、宿主の治癒に適合するレベルまで細菌負荷を減らすことであろう3
歯科医師および/または歯内療法士は、歯内療法および修復の観点から、再治療される歯の歯内療法ビジョンだけでなく修復ビジョンも包含する診断を確立するために訓練されていなければならない。 つまり、歯科医師及び／又は歯内療法医は、病理学的観点から再治療が実行可能かどうかを評価し、また、歯内療法後に歯科要素が構造的に十分な修復に適しているかどうか、及び口腔内環境において完全に機能するかどうかを検討すべきである。 この診断プロセスの一環として、歯は、提示された歯内療法失敗の原因となっている可能性がある垂直歯根破折（VRF）を除外するために評価される必要がある。 この技術により、治療者は実際の治療が開始される前に、再治療される歯の三次元（3D）調査を行うことができ、したがって、解剖学的および/または異所性の障害が存在することを知りながら治療を計画することができます4 さらに、従来のX線写真では明らかではないことが多く、臨床検査で識別することが困難な場合があるVRFを決定することができます。 臨床処置の前に症例を十分に検討することで、治療者はより正確な予後を判断することができます。 さらに、歯根破折や予後を左右するような状況を発見することは、治療を行うかどうかの判断、特に治療を行うことのリスクとメリットを患者に説明する上で非常に有効です。 たとえば、穿孔や破折した器具の破片が残っている場合などは、これらのデメリットがない場合と同じようにはいかず、成功率は47%に低下することがあります6
全体として、臨床処置には、クラウンの除去やクラウンを通じたアクセス、ピンやポストなどの固定要素の除去、ガッタパーチャ、シルバーコーン、ペースト、そして場合によっては破損した器具を管から除去するなどの操作が含まれます。 これらの操作を行った後、根管システムの洗浄、形成、そして最終的な閉塞のために根管システムにアクセスする必要があります。7,8 手術用顕微鏡は、歯内療法再治療中に発生する前述のさまざまな臨床的複雑性や状況に対応するための重要な機器として注目されています9。
最後に、先端マイクロサージェリーの進歩と約90%という高い成功率を考えると、外科的後退はオルソグレードアクセスによって後退が行えず、他の臨床要因が歯の維持に有利であれば抜歯前の治療選択肢となるべきでしょう12。
本研究の目的は、歯内療法再治療中に起こる最も一般的な臨床状況を説明し、歯の保存のための歯内療法再治療の重要性を強調することである
超音波ポスト除去
メタルポストについて述べてきたこととは逆に、一般にファイバーポストとして知られる審美繊維強化複合材料ポスト（FRCP）の場合、除去はより複雑となる可能性がある。 ファイバーポストは、レジン基材に平行なファイバーで構成されており、除去はファイバーの間を作業しながらポスト中心部の先端範囲に進行するように指示される。 この目的のために数多くの超音波チップが設計され、除去システムも販売されているが、これは通常ブランドごとに販売されているキットである17,18。したがって、すべてのFRCPに共通する技術は、拡大鏡下で超音波振動による摩耗である。 この手技は高速ハンドピースによるダイヤモンドバーでも説明されているが、現在はダイヤモンドコーティングされた超音波チップの使用がより安全であると考えられている。 FRCPのポストセメントと象牙質の界面は肉眼で確認することが非常に難しいため、ポストのエッジをより鮮明に確認するために拡大鏡を使用することが重要である。 ポストが露出し、チャンバー底の管腔開口部のレベルまで切断されたら、連続的な灌流下で冠尖方向（図2B）へ深く1～2mmごとにトリミングし、ガッタパーチャ充填部（図2C）へ到達させる。 超音波は高温を発生させ、歯牙や支持組織に有害であるため、これらの処置におけるイリゲーションによる冷却は非常に重要である8,13。
根管充填材の除去
アンカー要素を除去した後、充填材の除去に進みます。充填材は、ガッタパーチャ、歯内シーラント、シルバーポイント、ペースト、またはこれらの任意の組み合わせがあります
シルバーポイントは、数十年前に使用されていた根管充填材で、現在も限定的に使用されていますが、現在も除去が必要な症例があります。 シルバーコーンは剛性が高く、一般的に薄くて丸い形をしており、テーパーが少ないため、管内のコーンに対するシーラーの量が多くなる傾向があるため、ある程度の管内不整合で発見されます。 一般に、これらのコーンの残りは冠状室に存在するため、施術者は細いピンセットで掴んで除去することができます。 さらに、管内に付着している場合は、超音波を使用してそれらを取り除くことが有効な場合があります。 これは除去に有利ですが、その一方で、それらは非常に壊れやすいものです。 過剰な超音波振動や粉砕があると、破損して管内に捕捉され、除去が困難になる場合があります。 銀歯の側面に手用ファイルを通し、管内に数ミリ侵入した後、ファイルを引っ張ると銀歯が噛み合い、管内から外れることがあります。 銀歯ポイントを使用した場合、冠状覆髄としてアマルガムが用意され、キャストクラウンで何度も覆髄される。 このアマルガムは、回転するバーを使って破砕し、その後、超音波を使って慎重に除去し、誤って根管開口部のシルバーコーンを切断しないようにしなければなりません（図3A）
一般に、患者が歯科医院に来院すると根管は通常ガッタパーチャで充填されています。 グッタペルカは熱可塑性材料であるため、その除去にはさまざまな方法がある。 従来の方法では、KファイルやHファイルを使用し、キシロールやクロロホルムなどの化学溶剤でガッタパーチャを軟化させ、さらにファイルを根管内に侵入させる。 処置はクラウンから歯根端まで行い、除去とともに生理的溶液や次亜塩素酸ナトリウムで多量の潅流を行う。 ゲイツバーは、非常にコンパクトな充填物がある根管では、コロナルおよび中間3分の1に使用することができます。 その後、機械化された歯内療法とともに、さまざまなブランドのガッタパーチャ除去システムが登場しました。 これらはすべて同じように機能し、一般に回転運動を利用する（図3B）。 現在では、往復運動のWaveOne®（Dentsply Maillefer、スイス）およびReciproc®（VDW、ドイツ）器具もガッタパーチャの除去に提案されており、文献では非常に良い結果が報告されています19（図3C）。 いずれにせよ、これらのさまざまな可能性を考慮すると、推奨される手技は、機械化システムを使用して無溶剤でほとんどの根充材料を除去し、必要に応じて手動で先端部分や湾曲部を溶媒で仕上げることです20。 溶媒の使用は、ガッタパーチャを軟化させることで処置を容易にしますが、一方でガッタパーチャが根管壁に付着し、完全に除去できないことがあります。
残留溶媒は新しい閉鎖材料（シーラーおよびガッタパーチャ）の接触を妨げ、時間とともに漏出の可能性を生み出す可能性があります。 したがって、その使用は必要不可欠な場合にのみ推奨される。 現在、拡大鏡下で超音波を使用することにより、管内の充填物の残存を除去し、最適な洗浄を行うことが提案されています（図3）。
見逃し根管
初期治療失敗の原因の多くは、いくつかの見逃し根管に細菌が存在することです。 上顎第一大臼歯の第二中窩洞（MB2）、上顎第二小臼歯の2本の根管、下顎切歯と小臼歯の2本の根管、下顎臼歯の2本の遠位根管の存在が代表的な症例である。 まれに、可能性はあるが、下顎第一大臼歯の中耳道の存在が、初回の歯内療法を失敗させる解剖学的見落としの原因となることがある（図4A）。 報告された症例の中で、中内顎管は最も少ない症例である21,22。診断時に、これらのミスドカナルが周縁X線写真で明確に描出できない場合に、その存在を確認するためには、断層撮影が再びこれらの管の探査とその発見に重要なツールとなる4,23 (Figure 4B)。 見逃された管の最も一般的な原因の1つはMB2です。 この根管は、著者によって55%から70%、最高で80%の症例に存在するとされています24,25。これらの数値に関わらず、この根管の発見率は初回治療時よりも再治療時の方が高いことが印象的です26。これは、初回治療の失敗を前にして、その原因を探る中で、根管を見つけるための専門家の献身がより大きいためと思われます（図4C）。 24 これらのケースでは、断層撮影を使用することで、独立した孔を発見し、その位置を決定し、予測可能な方法で探索を計画することができます。 28 これらの特定のキットの使用については、各オペレーターが自分のトレーニングに最も適していると考えられるものを選択すべきであることに留意することが興味深い。
普遍的なテクニックは、拡大鏡（できれば手術顕微鏡）下で細い超音波チップを使用することである。 まず最初に達成すべきは、除去する器具にまっすぐアクセスすることです。 超音波振動を与えるために、最頂部の1mmから3mmを露出させ、ロックを解除して器具を除去します。 露出する長さは断片の長さによって異なります。 この処置は時間がかかり、慎重に行わなければなりません。なぜなら、断片を取り除くために生じた空間は、歯組織を犠牲にし、根を構造的に弱めるからです。 また、視野が狭く、繊細で正確な動作ができない場合、穿孔などの事故につながる可能性があります。 したがって、この操作は可能な限り保守的に行う必要があります29。 破砕片を除去するかどうかは、いくつかの要因によって決定されます。 まず、根管内の位置は重要であり、破砕片が先端にあるほど除去が困難になることを考慮する。 30
歯根破折の治療
歯根穿孔は、歯内療法中にしばしば起こるミスである。 根尖孔は様々なレベルで発生し、その位置によって、先端3分の1、中間3分の1、歯冠3分の1、チャンバー底に発生すると、教義的に分類することができる。 先端3rdでは、通常、レッジがあるときにパーフォレーションが発生し、管内をネゴシエートしようとすると、管内に穴が開き、管内が移動してしまいます。 穿孔は、前述したように破折した器具を除去しようとしたときにも起こることがあります。 また、下顎大臼歯の中根のように、中根の遠位面にある自然な凹みに関連して、インスツルメンテーション・ストリップの際にファーカルウォールが過度に摩耗することが原因である場合もあります。 歯冠部の穿孔は、通常、ポストプレパレーション時や歯内療法の初期段階における管内へのアクセス時のエラーにより発生します。 歯髄室床穿孔も同様で、一般に歯髄室に接近して管路開口部を探す際の術者の空間的な見当違いに関連し、二次象牙質形成により非常に硬化した歯髄室ではさらに大きくなる。 穿孔部位に関する重要な予後因子は、周囲骨のレベル（頂部骨レベルより上か下か）に関連するものである。 31
穿孔部位に関して、穿孔が頂骨レベルより上にある場合、実質的に口腔内環境に曝されることを考慮すると、永久封鎖はより複雑である。 このようなケースでは、通常、グラスアイオノマーやコンポジットレジンが選択される。 35 通常、最も一般的であるチャンバー床穿孔の場合、診断時に最近のものか長年の ものかを考慮することが重要である。 長年経過している場合は、通常、骨性病変を伴うことが多い。 このような場合の治療は、まず骨性病変のスペースを占める肉芽組織をエクスカベーターで掻爬するか、理想的には電気メスやレーザーを用いて掻爬する。 その後、穿孔の縁はおそらく汚染されているので、超音波で洗浄する。 最後に、これらの症例では、MTAを穿孔部位に埋入する前に、水酸化 カルシウムの使用と同様に、MTA修復材の押し出しを防止するバリア を形成するために、病変部のスペースにコラーゲン膜などを設置することが望まれて います36。 バリアメンブレンの使用は、過剰な修復材料が骨病変によって残されたスペースに押し出されることを制限し、時間の経過とともに骨充填による骨治癒を可能にする。 本研究で紹介した数多くの術式は、歯内療法的再治療を行うために分析されたものである。 歯科インプラントは、治療が不可能な歯を補うための理想的な代替手段であり、予後も良好である。 このような理由から、抜歯を行う決定をする前に、歯科医師・歯内療法士は集学的評価を行うべきである37
歯科臨床における診断や拡大のためのCBCTの使用など、歯内療法後退の技術利用により、より予測可能な処置を行うことができるようになった。 手術用顕微鏡下での歯内療法再治療の臨床手順により、常に十分な術者トレーニングのもと、非常に複雑な症例に対応し、治療の幅とその予後を向上させることができるのです9,38。 さらに、超音波は歯内療法、特に非外科的および外科的再治療のほとんどの段階で非常に有用な機器となる13
アンカーと閉塞材料の除去、穿孔の封鎖などの作業が完了したら、根管を適切に再封鎖できるようにするために、根管の形成と消毒が不可欠である。 術者の臨床基準に応じて、再治療した根管の汚染を避けるために、新しいポストや最終補綴物の装着を推奨します。10 適切なコロナルシールは、コロナルリークを防ぎ、我々の治療の成功、つまり根尖周囲を健康にするために不可欠です39,40。 コロナシールは再治療の予後を改善するが、それに影響を与える他の要因は、以前の根尖周囲病変の大きさ、穿孔の存在、または頂部シールを達成できないことなどが考えられる41。 42
歯の維持は歯根膜の維持を意味し、その結果、骨と歯肉のレベルが保たれ、最近の歯科医療において大きな審美的価値を持つようになりました。 多くの場合、抜歯は歯内療法による再治療よりも簡単な選択肢かもしれないが、それが判断の理由であってはならない。43 紹介を行う、あるいは歯の要素を維持するか交換するかを判断することに関して、一般歯科医は現在の歯内療法の可能性とその利点を知っていることが非常に重要である44,45。
インプラントや歯内療法の成功は、術者の経験に左右される。 このような理由から、この分野の出版物は、適切でない結果に影響されないよう、注意深く読み、理解する必要があるのです。 どちらの治療法も、正しく選択され実施されることで、咀嚼機能や審美性と共に患者の健康を回復することを目的としています。 歯内療法とインプラントの競合として分析するのは不適切であり、特許の口腔内の健康を回復するための補完的な処置と考えるべきである43
結論
正しい歯内療法と修復診断に基づいて、適切な歯内療法（この場合は再治療）を継続すれば、歯内療法のみならず一般歯科でも、妥協した歯を維持し治療の成功を達成できる。 適切な歯冠修復と定期的な経過観察は、我々の治療法の長期的な成功を評価するために不可欠である
謝辞
ピーター・ラフテリー博士が、正しい歯内療法と修復診断、低侵襲技術についての考えを述べた。 彼の記事はこちら
をご覧ください。