アカントアメーバによる角膜潰瘍は増加傾向にあり、最近の論文ではここ数年の英国での発生が指摘されています … アカントアメーバ角膜炎は非典型的な特徴を示すことが多いので、細隙灯検査だけでは診断がつかないことが多いのです。 ここでは、診断と治療開始に役立ついくつかのヒントをご紹介します。
1.
- コンタクトレンズを装着したまま、水泳、シャワー、入浴、湯船に入ること。
- 高含水イオン性ハイドロゲル（FDAグループ4）の使用
- オキシポールCL消毒液の使用
2. 臨床検査からの手がかり
細隙灯検査で角膜内に以下の特徴がある場合もアカントアメーバの感染を示唆する：
- CL装用者の角膜上皮内の潰瘍が樹状型であること。
- 神経周囲浸潤または神経周囲炎.
- リング状浸潤（図1）.
図1：培養陽性アカントアメーバ角膜炎患者の間質におけるリング状浸潤.
3. 画像診断技術：in vivo共焦点顕微鏡（IVCM）
IVCM画像診断は、患者の角膜内のアカントアメーバを迅速に特定するのに役立ちます。 アカントアメーバ嚢胞は通常、IVCM画像に3つの形で現れる：二重壁嚢胞（図2）、輝点標識（図3）、シグネットリング標識（図3）。 時には、シストが線状になったり、クラスターを形成し、ボーマン膜に集積することがある。 ごくまれに、感染初期にアカントアメーバはIVCM画像で大きな栄養体として現れることがあるが、栄養体の外観は非常に多様で、時には仮足が見えることもある …
図2：培養陽性アカントアメーバ角膜炎における角膜間質の二重壁嚢胞（矢印で示す）の生体共焦点顕微鏡画像（Rostock角膜モジュールを備えたHRT3レーザースキャン生体共焦点顕微鏡で得られた画像、Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany）。
図3：「明るい点」として現れるシストを示すHRT3インビボ共焦点顕微鏡画像、いくつかのシストは線（矢印で示す）を形成する
4. 微生物診断のための角膜擦過
潰瘍の活動部位の角膜上皮を滅菌器具（例えば滅菌緑針21G、または15番のバードパーカーメスの刃）を用いて擦過する。 針のベベルの側面を使うか、メス刃を優しく使って、潰瘍の基部とリーディングマージンから細胞を除去する。 次に、サンプルを非栄養寒天の表面に置く（微生物学研究室で大腸菌を播種するため）。 寒天培地上にサンプルを置いた後、針を廃棄し、角膜表面からさらにサンプルを採取する場合は、新しい針を使用する。 また、角膜の一部を血液寒天培地やサボロー寒天培地に置き、それぞれ細菌感染や真菌感染を診断する。 また、十分な量の試料がある場合は、滅菌済みスライドグラスの中央に試料を置き、微生物学研究室に送り、グラム染色などで存在する生物を同定してもらいます（図4）。 最後に、潰瘍の表面から採取した角膜スワブを、アカントアメーバと単純ヘルペスウイルス（HSV）のポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査に送ることを検討する（このサービスを微生物学研究室で行っている場合）。
図4：スライドガラス上に置いた角膜掻爬内の二重壁シストの外観と掻爬実施直後の光学顕微鏡観察
5. 治療法
1時間に1回の集中点眼療法を開始する。最初はポリヘキサメチレンビグアニド（PHMB）0.02％（またはクロルヘキシジン0.02％）とプロパミジン0.1％（ブロリーン、メイ＆ベーカー、ダゲナム、英国）を昼夜48時間、次の72時間は昼間のみ1時間、その後2時間で3～4週間点眼する。 アカントアメーバは1剤に耐性のある株が多いので，2剤併用が有用である。 ボリコナゾール1％点眼薬も抗アカントアメーバ作用を有するが，ビグアナイド系薬剤やブロレンより効果が低い可能性がある。 潰瘍に伴う痛みがある場合は、非ステロイド性抗炎症薬などの鎮痛剤を内服することを検討する。 数日以内に再度診察を行い、症状や臨床検査から改善・治療効果を確認した後、3～4週間は日中のみ1回2時間の頻度で点眼する（個々の患者の反応に合わせる）。 抗アカントアメーバルを開始した後、炎症が長引くようであれば、ステロイドの外用が必要かもしれませんが、角膜の免疫反応を抑制することは、時に状況を悪化させることがあるので、角膜専門医の監督のもとで行う必要があります。 細菌、真菌、HSV などの他の生物との混合感染を示す場合があり、追加の抗菌/抗ウィルス治療が必要な場合があるため、微生物培養/グラム染色の結果を監視する。 重症の場合は、角膜移植が必要な場合があるので、角膜専門医に紹介する。 Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. アカントアメーバ角膜炎：英国アウトブレイクの確認と寄与するリスク因子を特定する前向き症例対照研究. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
2.Tu EY, Joslin CE. 非定型コンタクトレンズ関連角膜炎の最近のアウトブレイク：我々は何を学んだか？ Am J Ophthalmol 2010;150:602-8.
3. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009（アカントアメーバ角膜炎：診断と治療の最新情報）. Am J Ophthalmol 2009;148:487-99.
4. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, et al. in vivo laser scanning confocal microscope for severe microbial keratitisの診断精度のプロスペクティブスタディ。 Ophthalmology 2016;123(11):2285-93.
5. Chidambaram JD, Prajna NV, Palepu S, et al. 細菌、真菌、アカントアメーバ角膜炎における宿主と生物のin vivo共焦点顕微鏡細胞特性. Am J Ophthalmol 2018;190:24-33.
6.横川裕、小林晃、山崎直樹、他 アカントアメーバ角膜炎持続例におけるボーマン層エンシストメント. Clin Ophthalmol 2012;6:1245-51.
7.白石 晃、宇野 崇、岡 直樹、他. In vivoおよびin vitroレーザー共焦点顕微鏡によるアカントアメーバ角膜炎診断. Cornea 2010;29:861-5.
8. Labbé A, Khammari C, Dupas B, et al. 感染性角膜炎の診断と管理に対するin vivo共焦点顕微鏡の貢献. Ocul Surf 2009;7:41-52.
9. レックA. 角膜の削り取りと診断. コミュニティアイヘルスジャーナル2015;28:8-9.