下肢の腱損傷について、特に慢性腱鞘炎の管理に焦点を当て、診断のヒントと治療の真髄を提供する著者。 足と足首の腱の病理は、すべての損傷の中で最も一般的なものです。 明らかに、下肢の個々の腱の修復にのみ特化した書籍の章が存在します。 腱の病変を引き起こす外的要因（活動時間や強度、不適切な靴など）と内的要因（体の仕組みの変化、高齢など）は多岐にわたるため、腱の損傷、特に慢性腱鞘炎の鑑別方法について詳しく見ていきましょう。 腱の病理学と慢性腱鞘炎を効果的に理解するためには、腱の解剖学的構造をしっかりと理解する必要があります。 また、腱の損傷や病態は、異なる分類に分けられることも覚えておいてください。 パラテノン炎は、以前は腱鞘炎や腱周囲炎と呼ばれていましたが、滑膜の有無にかかわらず、パラテノンのみに炎症が起きている状態です。 副腱の肥厚があり、その下の腱に癒着しています。 腱膜炎を伴う副腱炎では、副腱の炎症に腱膜内構造の変性が伴います。 腱膜症はさらに進行し、微小外傷、血管障害、加齢による萎縮によって腱膜内構造の変性が起こります。 腱炎は、腱の緊張や断裂があるときに起こります。 過負荷や血管障害による炎症性修復反応が見られることがあります。 慢性腱鞘炎の場合、腱に結節が形成され、腱が破断する危険性が高くなります。 腱鞘内に炎症が生じ、腱の球状腫脹が見られることもあります。 このような反応の原因としては、炎症性疾患、外傷、骨性障害、異常なバイオメカニクスなどが挙げられます。 また、複数の腱が関与している場合には、全身性の炎症性疾患の可能性も考慮します。 どのような画像診断が最適か？ 慢性腱鞘炎の診断は臨床的に強く疑うことから始まりますが、腱鞘炎の診断を確定するためには、臨床所見や画像所見だけでは不十分で、腱膜症や間質性変性がないことを認識する必要があります。 MRIが登場する以前は、CTスキャンや超音波検査が用いられていました。 しかし、超音波検査にはいくつかの限界があります。 まず、比較的大きな腱が直線状に走っていることが必要です。 アキレス腱は、足と足首の中で唯一、超音波で画像化できる腱なのです。 また、この診断方法は技術的に困難です。 テノグラフィーを検討してもよいのですが、侵襲的な手術であり、実施するのは困難です。 MRIは、腱の画像診断において最も有用な技術です。 MRIは多面的な撮影が可能で、腱周囲の構造だけでなく、腱内部の組織も評価することができます。 慢性アキレス腱炎と慢性アキレス腱伸筋炎の見分け方 慢性アキレス腱伸筋炎に関しては、通常、使いすぎによる怪我が原因であることが分かっています。 このような患者は、腱にストレスを与えるような活動に参加する傾向があり、腱の正常な機能を維持する能力を超えてしまうのです。 例えば、一日中梯子の上で作業している塗装工や配線工、傾斜地で作業している屋根職人などが、アキレス腱に多大なストレスを与えている可能性があります。 アキレス腱の損傷には、挿入性腱炎と非挿入性腱炎があります。 サッカー、テニス、ラケットボール、バスケットボールをするアスリートには、非挿入性アキレス腱炎がよく見られます。 一方、挿入型アキレス腱炎は、運動量が少なく、高齢で、太り気味で座りっぱなしの患者さんに多くみられます。 一般的に、非挿入型の慢性アキレス腱炎は、踵骨後部への挿入部から約4cm近位の血管の少ない部位に起こります。 この部位は、”water shed “領域と呼ばれている。 アキレス腱の慢性的な腱鞘炎は、特にランナーにおいては、ハイパープロネーションの結果であることが多い。 歩行の中間立脚相では、足は長い時間プロネーション（前傾）姿勢のままです。 そのため、アキレス腱に沿って病的なストレスが発生し始めます。 そして、アキレス腱の伸展は、歩行周期の後半にある押し出しの段階で起こり、アキレス腱に沿って病的な回転力が生じます。 また、慢性アキレス腱炎を説明する上で最も一般的なのは、使いすぎです。 患者が走っているとき、アキレス腱には体重の9倍から10倍もの力がかかっているのです。 しかし、特定の競技に関わらず、トレーニングパターンの変化も慢性的な腱鞘炎を引き起こす可能性があることを認識しておいてください。 運動の強度、頻度、時間の変化は、アキレス腱にストレスを与え、やがて病的な状態になる可能性があります。 急性副腱炎になると、腱の長さに沿ってきしみや腫れ、圧痛が見られます。 また、腱の可動域を広げる運動をすると痛みを感じることがあります。 親指と人差し指で触診すると、通常、点状の圧痛を認めます。 MRIで傍脊柱管の肥厚を見ることができます。 腱膜炎を伴う傍脊柱管狭窄症の場合、多くの場合、局在を特定しにくいびまん性の肥厚を認めます。 腱を圧迫すると痛みが強くなることがよくあります。 慢性の腱鞘炎では、局所的な痛みと腱の肥厚に加え、著しい脱力と足底屈筋力の低下が認められます。 この段階では、MRIの検査は必要ないことが多いですが、非外科的治療と外科的治療のどちらを進めるべきかを判断するのに役立つかもしれません。 臨床的には、慢性腱鞘炎の症状が進行していくのがわかると思います。 当初、これらの患者さんは活動時にのみ痛みを感じるようになります。 その後、腱鞘炎が進行すると、活動中と活動後に痛みを感じるようになります。 最終的には、活動しなくても常に痛みを感じるようになります。 保存的治療のヒントで治癒を促進する 腱の治癒を確実にするために（36ページの「腱の治癒の4つの段階を理解する」参照）、患者の臨床症状のみに基づいて保存的治療を行うことができます。 最初は、活動性の改善と靴の履き替えに重点を置くべきでしょう。 もし、心肺機能を維持したいアスリートを治療するのであれば、負荷の少ないクロス・トレーニングを実施させる。 アキレス腱の穏やかなストレッチ運動を行い、少なくとも30秒間は穏やかなストレッチを継続するように話しておく。 また、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、アイスマッサージ、1/4-3/8インチのヒールリフトを使用するとよいでしょう。 個人差があるため、様々なNSAIDsを試す必要があるだろう。 メドロールのドーズパック（4mg）、プレドニゾンの10mgまたは20mgを2週間かけて漸増投与するなど、経口ステロイドを使用することも一般的である。 さらに進行した段階では、理学療法や装具を使用することが、ハイパープロネーションの患者さんを治療する際に有効な場合があります。 機能的装具には、キックプレート付きの1/8インチ刻みの取り外し可能なヒールリフトを使用することができる。 理学療法では、電気刺激、イオントフォレーシス、超音波、マッサージ、干渉刺激など、機転を利かせた積極的な治療計画を立てる必要がある。 家庭用干渉器は、多くの保険会社から認可を受けることができる。 アキレス腱炎の治療において、ステロイド注射は原則として勧められない。これは、コラーゲンのクロスリンクがさらに弱まり、完全な断裂につながる可能性があるからである。 アキレス腱を常に受動的に伸ばした状態を維持するために、ナイトスプリントを使用することもあります。 MAFOを使用することも、固定と受動的安静を確保するために有効であることがわかります。 腱鞘に滅菌生理食塩水を3ml注入することは、慢性副腎皮質炎を治療するための半侵襲的な方法である。 その目的は、慢性的な炎症プロセスによって形成された癒着を軽減するために、パラテノンをその下の腱から切り離すことです。 手術のポイント 一般的に、4～6ヶ月以上続く慢性アキレス腱炎の場合のみ、手術の選択肢を考えるべきです。 先に述べたように、手術の前にMRIを撮影しておくと、腱の病変部の範囲を把握することができるので、手術の検討に役立ちます。 手術を行う前に、慢性的な症状の根本的な病因を解決する必要があります。 不適切なトレーニングの結果であったり、慢性的にアキレス腱が固くなっていたり、あるいは前述のように距骨下関節や中足骨関節のオーバープロネーションが原因であったりします。 どのような場合であっても、再発を防ぐためには、手術前、手術中、手術後にこの根本的な病因に対処することが不可欠なのです。 腱膜炎や腱鞘炎の治療には、いくつかの手術の選択肢があります。 いずれの場合も、圧痛が最も強い部位を4cmほど切開するのが簡単な方法です。 そして、副腱の癒着を確認し、副腱のこの部分を切除することになります。 慢性腱鞘炎の場合、腱の牙状腫の部分を切開し、腱の病変部分を剥離・切除します。 その後、4-0吸収性縫合糸で縫合救済を行うことができます。 もし手術前にエクイナス変形を発見した場合は、同じ手術方法で腓腹筋腱または腓腹筋複合体のいずれかを延長することで対処する必要があります。 デブリードマンのレベルによって、固定する期間が決まることを覚えておいてください。 一般的に、3～4週間は膝下のグラスファイバー製ギプスで体重をかけないようにし、その後、理学療法を行いながら体重をかけるCam Walkerブーツに移行することをお勧めします。 最後に 慢性腱鞘炎の診断には、病歴の聴取、徹底した臨床検査、適切な画像診断の3つが重要である。 特定の病態の期間によって、保存的治療と外科的治療のどちらが必要なのかを判断することができます。 これまで述べてきたように、足や足首の慢性腱鞘炎の場合、積極的な非外科的治療が奏功しない場合にのみ、外科的介入を留保すべきなのです。 Dr. Romansky は、アメリカ足と足首の外科医協会のフェローであり、アメリカ足病学外科医協会のディプロメイトでもあります。 ペンシルバニア州メディアで個人開業しています。 Erfle博士は、米国足と足首の外科医学会（American College of Foot and Ankle Surgeons）の専門医です。