はじめに
鼻前庭狭窄は患者にとって美観だけでなく機能的にも問題である1。 鼻前庭狭窄の発症には、外傷、感染、および前庭皮膚への異所性損傷など、さまざまな原因があります。 前庭狭窄の修復については多くの技術が報告されていますが、2-4、創の拘縮や再発の傾向があるため、矯正が困難な場合があります。 本論文では、顎顔面手術後に鼻前庭狭窄症を発症し、内視鏡による癒合部の溶解、前庭瘢痕の除去、鼻腔ステント留置術が奏効したまれな症例を紹介します。 症例報告
18歳男性が，泥酔状態で階段の鋭角部に落下し，鼻出血と顔面多発裂傷を呈した。 顔面CTでは右眼窩下縁，右眼窩底，両鼻骨と鼻中隔に多発骨折を認めた。 形成外科にて毛細血管下切開による眼窩下縁骨折の観血的整復と内固定，右吹出骨折の整復，鼻骨骨折の閉鎖整復，顔面裂傷の一次閉鎖を行った。
3ヵ月後，徐々に進行する両側鼻閉のため耳鼻咽喉科に紹介され，受診した。 身体所見では鼻前庭内の癒着により右鼻腔の約70％，左鼻腔の約90％が閉塞し，左鼻翼軟骨の崩壊による美容上の変形を生じていた（図1）。 術前CT検査により鼻前庭狭窄と鼻中隔の左側への偏位が診断された（図2）。 患者は全身麻酔下で外科的矯正を受けることになった。 ナイフとマイクロデブライダーを用いて前庭の癒着を溶解した後、鼻甲介は解剖学的に正常な位置に戻った。 内視鏡検査では、両側の下鼻甲介前面と鼻中隔の間にさらなるシネキアを認めた。 内視鏡的補助により鼻腔内シネキアを溶解し、鼻中隔形成術も行った。 両鼻腔にシラスティックシートを留置し，両生面の癒着を防止してステントとし，鼻中隔に4-0絹縫合糸で固定した． さらに、翼状のステントを追加して、鼻側壁と鼻中隔の間にトンネルを形成した（図3）。 3週間後、鼻腔用ステントとシラスチックシートを除去した。 患者は6ヶ月間のフォローアップの間、無症状を維持し、優れた美容的結果を得て、シネキアの再発はなかった（図4）。
術前プロファイルと内視鏡所見。 正面像（A）、底面像（B）では鼻背の線状痕と左鼻甲介軟骨の崩壊が認められる。 鼻腔内視鏡検査では、前庭狭窄により右（C）、左（D）の鼻前庭の約70％、90％が不明瞭であることがわかる。
術前の顔面コンピューター断層撮影。 軸位（A、B）および冠位（C、D）像では、前庭狭窄を引き起こす両鼻前庭内の軟部組織のシネクリーンが認められる。 鼻中隔の左側への偏位が認められる。
鼻腔用ステント。 (A)翼状のステントは固有のスプリング効果を持っている。 (B）ステントの配置により、鼻の側壁と中隔に穏やかな圧力がかかるため、間にトンネルができる。
術後プロファイルと内視鏡所見。 正面図(A)と底面図(B)は優れた美容的成果を示している。 術後6ヶ月の鼻腔内視鏡検査では、右（C）、左（D）の鼻前庭が開通しており、再狭窄を認めない。
議論
鼻前庭狭窄症は、まれではあるが、鼻閉の衰弱の原因である1。 鼻前庭狭窄は通常、鼻前庭の上部および外側で始まり、これは、より硬い中隔軟骨および下部外側軟骨に比べ、耳介の支持がないためである。 鼻前庭狭窄の誘因は前庭内膜の損傷ですが、前庭内の部分的または周縁部の瘢痕化により、前庭の頭側部および外側部を抹消し、弛緩した耳翼を歪める傾向のある収縮力がさらに加わります。2 組織損失と瘢痕収縮に加えて、吸気力により鼻孔に生じる一定の陰圧も、損傷を受けた前庭の収縮傾向にさらに寄与しています6。 私たちの症例は、顎顔面再建手術後の異所性癒着が、一般的に鼻前庭および下鼻甲介の前側面を侵していることを示しました。 身体検査では、前庭に狭窄部位が確認される。 また、鼻弁の崩壊を伴うこともあります。 さらに、癒着が鼻腔全体に及んでいることもあります。 そのため、鼻前庭狭窄を解除した後、鼻腔全体の内視鏡検査を行い、鼻腔内シネキアを除外する必要があります4。CTは、アトレティックセグメントの厚みや鼻腔・副鼻腔のその他の関連異常を評価するために有用と考えられます1。 当症例では、左右の下鼻甲介前面と鼻中隔の間に鼻中隔偏位と副鼻甲介が認められました。
鼻前庭狭窄の修復には様々な術式がありますが、この変形は創部拘縮を起こしやすく再発も多いため治療困難な場合があります。 これまでの外科的治療法は、結果として生じた組織欠損を覆うための皮膚移植、粘膜移植または局所フラップによる癒着剥離に焦点を合わせてきた。2,3,5 しかし、鼻前庭のサイズが小さく、回転のためのドナー組織が限られているため、これらの技術は困難であると思われる。 さらに、鼻腔内切開を追加することで、さらなる瘢痕化を招く可能性がある。 したがって、最近の研究では、内視鏡的溶解、マイトマイシン塗布、および異なるチューブによるステント留置による管理を支持している。4,7 経鼻ステントは、生の表面を離し、肉芽による鼻腔の収縮や閉鎖を防ぐために使用することができる。 本症例では、内視鏡による癒着剥離と術後のステント留置が成功し、6ヶ月以上の経過観察後も無症状を維持している。 翼状ステントは固有のバネ効果を有するため、鼻側壁と鼻中隔に緩やかな圧力をかけ、その間にトンネルを形成した。 さらに、ステントの設置は技術的に単純であり、外鼻弁および内鼻弁をサポートする。
結論
顎顔面再建手術後の異所性鼻前庭狭窄はまれな合併症であるが、治療が非常に難しい機能問題なので、耳鼻科医はこの潜在的合併症を避けるために細心の注意を払わねばならない。 しかし、これは内視鏡的なシネクイアの溶解と鼻腔ステント留置術でうまく修正することができる。
利益相反
著者は利益相反を宣言していない。