カリフォルニアでは、負傷者の治療のために適切な報酬を受け取ることは、プロバイダーにとって全く困難であることがあります。 この不幸な現実の多くの理由の中に、クレーム管理者が間違って支払った場合、支払いの紛争を解決するために時間のかかる手順を踏む責任は完全に提供者にあり、クレーム管理者はそれを知っているという事実があります。
しかし、カリフォルニア州の労働者災害補償課（DWC）による最近の研究は、不正確な支払いの流行に関して少し安心感を与えてくれます。 2013年から2017年にかけて、独立請求書審査（IBR）ケースの70％は、請求管理者の最終的な審査説明（EOR）が覆され、提供者に有利に終了しました。
The takeaway? クレームアドミニストレーターは、気が遠くなるような頻度で、プロバイダーへの支払いを誤っています。
DWC IBR Study
4月のニュースラインによると、DWCはIBRプログラムの最初の5年間、2013年から2017年の評価を実施しました。 その期間中にセカンドレビューアピールを介して解決されなかったすべての係争請求書が調査範囲に該当したとのことです。 DWCがIBRを委任している民間団体Maximusが、公開されているFinal Determination letterで裏付けされたデータを提供しました。
主な調査結果は以下の通りです：
- 2013年1月から2017年12月まで、プロバイダーは11,902件の記載された料金表レビュー要求からなる9,890件のIBR申請を提出しました。
- 料金表レビュー要求の46.2％は医師サービス料金表を対象としていました。
- IBR申請6件のうち1件はレビューに不適切とみなされました。 IBR申請6件に1件は審査不適格と判断され、不適格申請と取り下げを考慮すると、全体の55%が追加支払いとなりました。
- 最も争われた請求コードの3つは以下の通り。
- CPT 97799 リストされていない理学療法/リハビリテーションサービス（713件）
- CPT 99214 オフィスまたは他の外来患者評価 & 管理（E/M）サービス（381件）
- 医療-。特別な状況を伴う総合的な医療・法律評価のための法律コードML-104（378件の紛争）
この調査の全文はDWCのウェブサイトで見ることができます。 が、最も重要な統計は、DWCが喧伝しているものである。 マキシマスはクレーム管理者の最終EOR10件中7件を覆し、クレーム管理者は1227万7568ドルの追加支払い（プロバイダがIBRを開始するために支払ったIBR申請料195ドルの返還を含む）をする結果となりました。 マキシマスは完璧とは言い難いが、マキシマスがIBR申請を受理すれば、統計的にはプロバイダーに有利になる。
Always Demand Correct Reimbursement
私たちは、医療機関が正しい払い戻しを受けるために、多くの時間やリソースを消費するハードルをクリアしなければならないことを残念に思っています。 準拠したOriginal Billを提出するために必要な作業から、セカンドレビューのアピールの手間、IBRを開始する負担まで、労災システムは正当な報酬と引き換えにあまりにも多くを要求しています。
とはいえ、医療提供者は、この DWC の調査を、不正確な払い戻しを決して受け入れないように、また、請求管理者があなたのオフィスを疲労させて全額払い戻しを受けるのを決して許さないように、という励ましとして受け止めるべきでしょう。 紛争に対するより効率的でバランスの取れたアプローチが現在のシステムに取って代わるまで、あらゆる控訴の手段を用いて戦い続けましょう。
州全体のプロバイダーと負傷した労働者のために、これは価値ある戦いです。 DaisyBillの請求書作成ソフトウェアには、準拠した請求書を作成し、不正確な支払いがあった場合に迅速に不服申し立てを行うために必要なすべてが含まれています。 さらに、検索可能なIBR決定ライブラリは、紛争がエスカレートしたときに、あなたのオフィスが勝つために使用することができるケースでいっぱいです。