Discussion
3レベルおよび4レベルのACDFは、大規模な脊椎センターでさえ、あまり一般的ではない手技である。 ある三次医療施設でACDFを受けた888人の患者の研究では、81%の患者が1-または2-レベルのACDFを受け、137人の患者(15.4%)が3-レベルのACDFを受け、29人の患者(3.3%)が4-レベルのACDFを受けているだけだった。4 しかし現在までに、3-または4-レベルのACDF後の病的状態と偽関節の危険性は依然として議論の余地がある。
Bolestaらによるプロスペクティブ研究で、単皮質の前方プレート(Cervical Spine Locking Plate, Synthes)と腸骨稜自家移植を用いた3-4レベルのACDFを受けた15人の患者において、少なくとも1レベルの非結合率は53%だった2。 2 これらの知見に反して、4レベルのACDFを受けた48人の患者を対象としたJackらによる最近の研究では、80%以上の癒合率が認められ、偽関節のために再手術を必要とした患者はいなかった12。 しかし、この融合率は、96%から100%の範囲にある1レベルACDFの融合率より低いままである。 ASDは頚椎固定術の後遺症として知られているが、その原因については、自然な病気の進行か、術後の脊椎の生体力学的変化か、意見が分かれている3,21,28,30 さらに、ASDの発生率が単層固定と多層固定で高いかについては矛盾したデータがある。 しかし、臨床研究において、Bydonらは、再手術を必要とするASDの割合は、1-、2-、または3-レベルのACDFを受けた患者で有意差がないことを示した（p=0.910）4
合併症率はグループ間で有意差が見られた。 少なくとも1つの周術期合併症を経験した患者は、3レベル群の10人（14.1%）に対して、4レベル群では10人（38.5%）だった（p = 0.009）。 合併症の主な違いは、椎骨動脈損傷と術後の嚥下障害の発生率であった。 椎骨動脈損傷は頚椎手術の0.3%～8%で発生し25 、本研究ではACDF4レベル群の2例に発生した。 まれではあるが、潜在的な後遺症として、血栓症、塞栓症、脳虚血、遅発性出血、死亡などがある20。危険因子としては、技術的エラーや椎骨動脈の異常の未認識がある7。 今回、1例は内側椎骨動脈の異常、2例は椎骨動脈解離が術後に認められた。
同様に嚥下障害も3レベルより4レベル群で多かった（30.8% vs 12.7%, p=0.038 ）。 全症例の82.4%で自然治癒したが，2例（11.8%）で一時的な経皮内視鏡的胃瘻造設が必要となり，1例（5.6%）で永続的な嚥下障害が持続した。 嚥下障害は頸椎前方手術後に最もよくみられる所見のひとつであり、その発生率は大きく異なる（1％～79％）1。危険因子としては、手術レベル数の多さ8、14、23、24（これは4レベルACDFと3レベルACDFにおけるリスク上昇を説明できる）、女性の性別8、24、手術時間の増加、9、14、C-4以上の手術5などがある。1 大部分は軽度で1過性だが、術後6～24カ月に約5～7％、嚥下障害が持続することがある1。 管理には、行動の変更（姿勢、感覚入力の強化、食事の改善、嚥下操作）が含まれる。誤嚥のリスクが高い場合や栄養ニーズが満たされない場合は、一時的な栄養チューブが必要になることがある1、7。症状の解消に基づく機能的成果はコホート間で有意差があり、4レベル群では軸索頸部痛を訴える患者の割合が著しく高かった（53.8％ vs 31％； p = 0.039 ）。 さらに、3レベル群では30%の患者が首の痛みの治療に麻薬を使用したと報告し、4レベル群では40%が使用したと報告した。 このことは、3レベルと4レベルのACDFは（Nurickスコアの減少に基づき）脊髄肉離れのほとんどの症状を緩和するが、首の痛みの緩和には成功しない可能性があることを示唆している。 首の痛みを持つ患者の割合は4レベル群で高かったが、平均疼痛スコアは群間で差がなかった。これは、4レベル群で麻薬の消費量が有意に多かったことに起因すると考えられる。
Odomの基準に基づいて、3レベル群では4レベル群に比べ有意に高い割合の患者が優れた/良い結果を経験した。 全体では，術前症状の改善が45例（46.4％），症状の持続が少ない23例（23.7％），術前症状の緩和・軽度改善が15例（15.5％），症状の変化なし・悪化が14例（14.4％）であった。 頸部痛は，大多数の患者において症状が持続するか，わずかに改善した症状であった。 7人の患者はACDF後に軸性頚部痛が悪化したことから、マルチレベルインスツルメントの生体力学的変化が術後頚部痛の原因の1つである可能性が示唆された。 しかし、これが術後の新たな頸部痛発症の究極のメカニズムなのか、それとも疾患の進行によるものなのかは不明であり、さらなる調査が必要である。
3レベルACDFと比較して4レベルACDFを受けた患者で認められた悪い結果には、いくつかの説明が考えられる。 術後の頸部痛の割合が高いのは、より長い骨組みと二次的な生体力学的変化のためかもしれないが、これは必ずしも術式そのものではなく、ベースラインの変性の悪化による可能性もあるかもしれない。 一方、C3-4レベルを含む症例が4レベル群では92.3％であるのに対し、3レベル群では18.3％にとどまっていることは特に注目すべき点であろう。 例えば、いくつかの研究では、インスツルメンテーションを行ったレベルと嚥下障害のリスクとの間に差は認められなかったが22、他の研究では、より高いレベルの関与がこの所見のリスクを増加させると示唆している。本研究では、C3-4にインスツルメンテーションを行った患者では、行わなかった患者に比べ、合併症（嚥下障害を含む）および術後首痛率が著しく高かったことから、C3-4を含めることはより悪い結果に重要である可能性がある。 最終的に、4レベルACDFと3レベルACDFの結果の違い（合併症や術後の首の痛みの割合が高い）は、ベースラインの変性がより広範囲であること、頚椎4セグメントの固定に伴う生体力学的変化、C3-4のような高位の固定が含まれていることなど、多因子である可能性が高い。 本研究はレトロスペクティブであるため，Neck Disability Indexなどの患者報告アウトカムを評価できず，嚥下障害などの特定の合併症は，嚥下評価や直接喉頭鏡検査など，より客観的な指標ではなく，執刀医の臨床評価に基づいて評価された。 さらに、カルテ/ノートレビューに基づくすべてのレトロスペクティブ研究と同様に、情報バイアスのリスクも存在する。 偽関節は、標準的な経過観察または症状のある患者のX線撮影手段（CTおよび/またはX線撮影）により評価されたことを考えると、無症状の偽関節を持つ患者の一定割合が見落とされている可能性がある。 Global sagittal balanceやその他のX線写真の指標は、すべての患者において確認することができなかったため、これらが全体の転帰や再置換率に寄与している可能性がある。 この種の臨床的疑問には前向き研究が最も望まれ、再手術率、患者報告アウトカム、合併症など、ACDF（マルチレベルインスツルメンテーションを含む）の長期アウトカムに関する今後の研究が期待される。 とはいえ、この研究は3レベルおよび4レベルのACDFに関するこれまでの最大規模のシリーズの1つであり、利用可能な最長のフォローアップ期間の1つを提供している
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