Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Formは、発行した個人に代わって医療上の決定を行う指定者に適切な権限が付与されたことを確認するフォームです。 また、自分の意思を伝えられない状況に陥ったときに、自分の利益を最優先する愛する人に意思決定権が与えられるという安心感も得られるかもしれません。
法律 – § 404.800 to § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)
署名 – 2人の証人および公証人
リビングウィル – 患者の世話人（複数）に行う宣言で、患者が自分で決定できない場合に薬として持っていたいものを確立します。
永続的（財務）委任状 – この書式により、本人に代わってすべての財務的決定を行う代理人を指定できます。
1 – このページで委任状を開く
書式をダウンロードし、各ポイントを確認してください。 用紙は、このページのボタンからPDF、Word、ODTファイルで簡単に取得できます。 あなたの利益を代表する人を任命するパートI、あなたの医療処置の希望を記したパートII、または両方を記入することができます。
2 – Indicate Who Is Issuing This Paperwork By Completing The Title
このページの最初の空白行を使って書類のタイトルに本人のフルネームを記入してください。 Print Full Name Here” 
校長先生の報告書は、校長先生の完全な住所を続けて記入します。 Address, City, State, Zip」の欄には、本人の居住地の住所を記入します。 
3 – The Principal Designation Of The Health Care Agent
最初のパート「Durable Power Of Attorney For Health Care」では、項目 1 で必要な本人の宣誓を行います。 まず、”currently a resident of “の直前のPrincipalのFull Nameから供給します。 
次の空白行には、Principalの居住する郡を記入します。
次に、「名前」「住所」「電話番号」の太字の空白行を探して、これらは委任状として指名される個人を指します。 Name “の行には委任状のフルネームを、”Address “の行には委任状の完全な住所を記入してください。 最後に、”Phone(s) “というラベルの付いた空欄に、”1st “と “2nd “の2つのスペースを設けて、弁護士の連絡先電話番号を記入することができるようにしました。 電話番号が1つしかない場合は、1つ目の欄に記入してください。 ここで報告された電話番号が、弁護士によって適切に管理されていることを確認してください。
項目 2 の「代理人」というラベルは、バックアップ代理人のアイデアを扱うものです。 必要であれば、本人がヘルスケアエージェントの役割を果たすことができない、または不適格である場合に、ヘルスケアエージェントの責任と代理権を引き受ける個人を2人まで選択することができます。 第一代理人 “の欄の空欄に、第一代理人が果たせない場合にヘルスケアエージェントの権限を引き継ぐ個人の名前、住所、電話番号を記入してください。 
「第二代理人」の欄には、第一代理人および第一代理人がヘルスケア代理人として行動できないか資格がない場合に、ヘルスケア代理人の権限を引き継ぐ個人の名前、住所、電話番号を入力します。 
項目4では、「ヘルスケア決定に関する有効日」に対処しなければなりません。 デフォルトでは、この文書に記載されているヘルスケア権限は、プリンシパルがコミュニケーション不能または無能力であるという診断書を渡されたときに有効になります。 この文書に記載されている権限が、一人の医師による診断書で有効になる可能性がある場合は、最初のチェックボックスに印を付けてください。 この文書の権限を有効に設定するために2人の医師の診断が必要な場合は、この段落の2番目のチェックボックスに印を付けます。 
項目5では「代理人の権限」について説明しますが、これを定義するためにいくつかの情報が必要です。 まず、本人に投与された人工的な栄養と水分補給を受け入れるか否かの権限を本人が与えたいと考えているかどうかに注目することにする。 もし、本人がヘルスケアエージェントに本人に代わって人工栄養と水分補給を拒否する権限を与えたいと考えている場合、本人は最初のボックスを初期化する必要があります。 
本人がヘルスケアエージェントに人工栄養・水分補給を受けるかどうかを決定する権限を与えたくない場合、本人は2番目のボックスを初期化する必要があります。 
このページの左下の空白行にイニシャルを記入してください。 
次の文字列の項目は、ヘルスケアエージェントに期待される一般的なタスクを指定します。 項目Bは、エージェントに、プリンシパルをケアする医療専門家を雇用および解雇する権限を付与します。 Cの項目は、代理人に、本人がどこで医療を受けるか（または受けないか）を決定する権限を与えるものです。 項目Dは、エージェントにこの文書を執行する権限を与え、これに従った者に対する権利放棄を規定します。 項目Eは、エージェントを本人のHIPAA代理人として指名します。 プリンシパルは、これらの記述のいずれかを削除して、エージェントの行動を制限することができますが、そうする前に、適切な専門家に相談することをお勧めします。 
次に、「その他の権限に関する発効日」のセクションでは、プリンシパルはヘルスケア・エージェントが直接的なヘルスケア以外の意思決定を行うことができるかを記載します。 もしプリンシパルが、死後自分の体がどうなるかを弁護士に決めてもらいたい場合は、アイテム6の最初のボックスを初期化する必要があります。 
本人が死後の身体検査に同意する場合、本項目の2番目のボックスにイニシャルを記入する必要があります。 
本人がヘルスケア・エージェントにヘルスケア決定権を他の者（Delegee）に委任する権限を与えることができる場合、本人は3つ目のボックスをイニシャルで記入する必要がある。 
4番目の欄は、本人が自分の遺骨を解剖学的に贈与することを承認する場合、イニシャルを入れる必要があります。 この欄がイニシャルで記入されている場合、その直下の欄は必ず記入してください。 校長が遺体の解剖学的寄贈を許可している場合、どのような目的で解剖学的寄贈を行うことができるかを記入します。 My Donations Are For The Following Purposes」と書かれたボックスを探し、チェックボックスのいずれかに印を付けて、校長の遺体解剖学的ギフトの用途を明示してください。 移植、治療、研究、教育、またはこれらすべての目的を指定することができます。 隣のボックス、Nextでは、校長が法律で認められている身体部位の提供を行うかどうかを、”Gift Specifications “の後にある最初のチェックボックスに印をつけることで指定することができます。 何らかの制限がある場合は、2つ目のチェックボックスに印をつけ、空欄にその制限を文書で記入してください。 
遺体の解剖学的贈与を望まない場合は、”Prohibition Of Anatomical Gifts “の左側のボックスにイニシャルを記入してください。 
パートIIは、プリンシパルの特定の指示に直接対処できるように用意されています。 このパートの項目2において、プリンシパルは末期の病気/状態と診断された場合、能力が失われた場合、または回復の見込みがなく永久に意識不明の状態になった場合の指示を定義する記述に対応するボックスを初期化する必要があります。 以下の各医療介入は、対応するボックスに本人がイニシャルを記入した場合、保留されなければならない。 主治医は、「人工栄養・水分補給」「手術またはその他の侵襲的処置」「心肺蘇生法（CPR）」「抗生物質」「透析」「人工呼吸器」「化学療法」「放射線療法」「その他の処置」・・・を差し控えることができる。 校長がこのリストにない処置や介入を保留する必要がある場合は、”Other Procedures Specified By Me (Insert)” の後の空白行に記録することによって行うことができる。 
パート III は、「Durable Power Of Attorney For Health Care と Health Care Directive の関係」から始まります。 A “から “D “と書かれたいくつかの文章には、プリンシパルがエージェントに考慮するよう促すいくつかの基本的な好みが書かれています。 次の3つの項目は、エージェントを「信頼する第三者の保護」、事前権限の「取り消し」、そしてこの指令の「有効性」について述べています。 本人は、これらの項目とその構成要素を削除することができますが、その前に医師または弁護士に相談することを強くお勧めします。 本人は、3ページ目の最下部にイニシャルを入れる必要があります。 
3 – The Principal Signature Must Be Presented To Execute This Form
You Must Sign This Document In The Presence Of Two Witnessesの直下の2行を使用して、署名の日付を報告します。 最初の空欄には、この文書に署名した月と日を記入し、2番目の空欄には、署名した年を記入してください。 
次に、プリンシパルは「Signature」行に自分の名前をサインし、「Printed Name」行に自分の名前を印刷する必要があります。 
Witnesses statementでは、2つの欄を設け、各証人が自分の名前にサインし、住所を書き込むことができるようにします。 
最後のセクションは「Notary Acknowledgement」セクションで、プリンシパルのサインを見守る公証人が記入する必要があります。 この公証人だけが、必要な項目を記入し、その証明書をもってこのフォームを公証することができます。