Abstract
腹腔内疾患は腹腔外膿瘍として現れ、大坐骨孔、大腿管、骨盤出口、鼠径管などいくつかのルートを辿ることが可能である。 また、神経や血管も腹部から外に出る経路となり得る。 大腰筋は第12胸椎と第5腰椎の下部から大腿骨の小転子まで伸びており、この筋群の病変は筋に沿って腹部から移動し、大腿部の膿瘍として現れる可能性があることを意味している。 今回我々は，大腿部膿瘍を呈した骨盤内ブドウ球菌一次感染症の1例を経験した。 症例は60歳男性で，左大腿後面痛と発熱を呈した。 身体所見では左大腿部にびまん性の腫脹を認め，その上に紅斑，光沢，緊張感のある皮膚を認めた。 X線検査では軟部組織に目立った病変はなく，超音波検査では炎症性プロセスが示唆され，MRIでは左半球と大腿部に沿って腸骨筋群，左臀部，内果筋を含む炎症性変化が認められた． 膿瘍は左大腿後部の2箇所の切開により受動的に排出され，多量の膿性分泌物が放出された． その後，細菌培養により黄色ブドウ球菌が大量に増殖した． 患者は術後3日目に中等度の発熱があった以外は問題なく回復した
1. はじめに
大坐骨孔、大転子孔、大腿管、骨盤出口、鼠径管はすべて腹部と大腿部または会陰部の間の連絡を可能にする可能性を持っている。 大腰筋は第12胸椎と第5腰椎の下部から大腿骨の小転子まで伸びているため、この筋肉に生じた疾患は筋肉に沿って直接腹部から追跡され、大腿膿瘍として現れる可能性があります … この疾患はまれですが、早期に診断されないと死亡率が高くなります。 しかし、症状が曖昧で、大腿部の膿瘍に起因することが多いため、腹腔内の原因を除外するための診断ができないことが多いのです。 一般に、腹腔内の感染源に続発する大腿膿瘍の患者は、全身倦怠感、通常発熱、白血球増加、時に貧血を呈し、特に進行が慢性的な場合は、貧血を呈する。 また、CRPの増加も報告されている。 CTスキャンは最も有用な診断手段であるが、X線写真、超音波、磁気共鳴（MR）画像も有用な情報を提供する。 腹部の CT スキャンでは、気液界面が見られることがあり、これはガス生成性膿瘍を示唆している。 腿の膿瘍はまれであるが、腹腔内敗血症の患者の原発巣としてよく知られている。
左大腿部膿瘍を呈したブドウ球菌性骨盤内感染症の患者を報告する。 本症例は原因菌が非定型であり、ブドウ球菌感染症の一次感染源が不明であった点で新規であった。 2.症例報告
60歳男性が5日前から左大腿後面の激痛と緩慢な動作で救急外来を受診した。 発熱と悪寒もあった。 病歴は糖尿病や腹部手術の既往はなく、特記すべきことはなかった。 身体所見では、発汗があり、体調不良がうかがわれた。 体温は36.6℃、血圧は14.532kPa、脈拍は105回/分であった。 左大腿部後面はびまん性に腫脹し，触ると絶妙な圧痛があり，触知不能であった． 大腿後面を覆う膝から臀部下部にかけての皮膚は、紅斑、光沢があり、緊張しているが、硬結はない。 遠位神経血管の検査は正常であった． Hbは13.8g/L，総白血球数は/L，腎機能プロファイルは正常であった。
大腿部のX線検査では，目立った軟部組織病変は認められなかった（図1）。 超音波検査では炎症の徴候が見られたが，腹部には液体の徴候はなかった。 MR画像では左半身と大腿部に沿って炎症性変化が認められた。 この変化は腸骨筋から腸骨筋群に及び、左臀部皮膚面下と左半月板内側面の内転筋に沿った小局所的な液溜りの集合体も認められた（図2）。
(a)
(b)
(a)
(b)
図2
左大腿後面を2回、内側を1回切開したところ、大量の膿が排出され、上方から筋膜面に沿うように大腿部奥深くまで到達したように見えた。 大腿部膿瘍は元の直腸/後腹膜膿瘍と連続し、大腿骨孔を通過していた。 受動的ドレナージは有効であった． 膿の細菌学的検査では黄色ブドウ球菌が大量に増殖していた． 経皮的ドレナージに加え，ceftriaxoneとmetronidazoleを10日間静脈内投与した． 腹部膿瘍の原 因は特定されなかった。
術後は問題なく経過したが，術後3日目に中等度の発熱があった。 術後に血圧，Hb，総白血球数，腎機能プロファイルを再測定したところ，正常範囲内であった． 創部は二次的に閉鎖された。
3.考察
従来、大腿部の膿瘍は主に局所構造から生じるようである。 最も一般的な原因は、皮膚および軟部組織の感染、骨髄炎、感染性外傷後血腫、血栓性静脈炎、膿筋炎である。 骨盤内容物から発生する膿瘍は、腹部から離れた場所で徴候や症状を呈することがある。 骨盤内感染症は、大腰筋膿瘍のように一次性であることもある。 感染源は不明であるが、これらの感染症は血行性拡散または隣接する後腹膜または腹腔内感染に続発して生じると考えられている。 二次性膿瘍の他の原因としては、虫垂炎、憩室炎、潰瘍性大腸炎、骨髄炎、新生物、ディスク感染、腎臓感染、外傷などがある。 憩室炎、急性虫垂炎、大腸癌、クローン病、坐骨直腸膿瘍、直腸外傷、原発性ブドウ球菌膿瘍など、ある種の腹腔内炎症性病態は、痛みを伴い腫れた大腿部の病因に関与しているかもしれない。
報告された症例を検討すると、腹腔内敗血症は軟部組織の直接進展、または腹壁の自然欠損部、主に鼠径靭帯および腸骨大腿血管の裏側にある大腿管、大腿骨孔、仙骨切痕、大腰筋に沿って大腿部に広がる可能性があることが示唆されている … 後腹膜膿瘍の14％までは、他の関連疾患が見つからないため、原発性であると考えられている。 最近、後腹膜膿瘍は腹腔鏡下胆嚢摘出術後の “紛失 “結石から発生する晩期合併症として報告されている 。 腰部膿瘍の最も一般的な病原体は黄色ブドウ球菌（88.4％）であり、その他の病原体として連鎖球菌属（4.9％）、大腸菌（2.8％） , Pasteurella multocida, Proteus species, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides species, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica, Klebsiella speciesなどである。
後腹膜膿瘍はしばしば緩やかに発症し微妙な臨床症状があるため、多くの患者では正しい診断が遅れることがある … 一般的に、膿瘍はその発生源と同じ側に位置するため、鑑別診断が制限され、より焦点を絞った調査が可能になる。 後腹膜膿瘍患者の40～90％において、放射線学的異常が報告されている。 腹部超音波検査での液体貯留の存在もまた、診断上重要である。 胸部X線は、横隔膜の隆起または固定、胸水、および/または底部無気肺を示すことがある。 同様に、後腹膜膿瘍の存在は、大腰筋の異常な影、側弯、または腹部レントゲン写真での軟部組織の腫瘤によって示される。 経皮的ドレナージは、膿瘍の位置により困難な患者もいるが、可能な限り採用すべきである。 複雑な多発性膿瘍の患者でも、経皮的ドレナージを試みるべきであり、開腹手術によるドレナージは経皮的ドレナージがうまくいかない患者のみに限られる。 二次性腰部膿瘍の患者には、ドレナージ処置に加えて基礎疾患の治療が必要である。 腹腔外ドレナージは、これらの膿瘍を排出する安全で効果的な方法である。
ドレナージは直接または経皮的に行うことができる。 大腿部の膿瘍は後腹膜からの直接進展によるものであるが、体幹からドレナージするよりも、大腿部を別に切開してドレナージしたほうがよい場合もある。 大腿部の膿瘍を大腿部の切開でドレナージすることには2つの利点がある。 まず、膿瘍に直接アプローチしやすくなる。 第二に、大腿の筋肉と筋膜の生存率、およびさらなるデブリードメントの必要性を適切に評価することができる。 実際、大腿部の膿瘍の中には、ドレナージだけで治癒するものもあります。
当初、経皮的膿瘍ドレナージは安全なドレナージ経路を持つ単純な膿瘍（すなわち、境界が明瞭で単眼性のもの）に限られていたが、後にドレナージは複雑な膿瘍（すなわち、, 膿瘍、腸瘻を伴う膿瘍、正常臓器を横断する膿瘍、複雑な膿瘍（虫垂、脾臓、ループ間、骨盤内）などに拡大された。
後腹膜膿瘍は、膿瘍が小さく（<3cm）、患者の全身状態が良好であれば、抗生物質の静注のみで治療可能である。 しかし、ほとんどの症例でドレナージが必要である。 超音波またはCTガイド下経皮的ドレナージが初期治療として選択され、高い成功率（>80％）を示しているが、時には複数のカテーテルの挿入が必要となる。 外科的手術は、経皮的ドレナージで十分に排出されない膿瘍や、尿路や腸のいずれかの悪性腫瘍が疑われる場合にのみ行われる必要がある。 本患者のように大腰筋に沿って下肢に移動するコレクションは、デブリードメントと合わせて数回に分けて切開してドレナージする必要がある。
Authors’ Contributions
Tariq O. Abbasは、データ収集、論文の執筆・修正、最終承認に単独で責任を負う。 助成金番号は10/10110である。