Discussion
2014 AAP guideline on bronchiolitisのように準世界的に受け入れられているガイドラインは他にあまりない 。 したがって、ウイルス性急性気管支炎の治療に関する登録された臨床試験の分析には、2つの重要な疑問がありました。 (1)ガイドラインの推奨に出版ギャップの影響があったのか、(2)ガイドラインはその後の臨床試験の出版状況に影響を与えたのか、
分析の最初の部分では、AAPガイドラインの完成前に結果を入手できた臨床試験のみを考慮した。 ガイドラインで推奨されている治療法は，酸素投与（酸素飽和度90％未満），十分な水分摂取，高張食塩水による吸入など，ほとんどない。 酸素補給や水分摂取に関する未発表の研究は確認されなかった。 しかし、高張食塩水の使用に関する2つの研究は完了しているが、AAPガイドラインが発表される前に発表されていない。 ガイドラインでは、気管支炎で入院中の乳幼児に高張食塩水をネブライザーで投与することを弱く推奨しているが、救急外来（ED）での使用は推奨していない。 未発表の研究の一つは，フランスの単一施設において，ネブライザーを使用した年に気管支炎で救急外来を受診した乳児の入院率を，ネブライザーが使用されていなかった前2年と比較したものである（NCT01460524）． この試験だけで、2580人の患者が登録され、AAPガイドラインで分析された14試験の全患者数の合計（2294人）よりも約10％多い数となっています。 したがって、この試験の結果は、救急外来での高張力食塩水の使用に関する勧告に影響を与えた可能性が十分にある。 もう一つの未発表の臨床試験（NCT01238848）は、中等度の気管支炎ですでに入院している82人の小児を対象に、高張食塩水と通常の食塩水をアルブテロールと併用した場合の効果を検討したものである。 AAPガイドラインでは、気管支拡張薬（アルブテロールまたはサルブタモール）、抗生物質、エピネフリン、ステロイド、胸部理学療法など、他のさまざまな治療手段を明確に推奨している。 我々の分析では、気管支拡張剤と抗生物質の使用に関する未発表の研究は見つからなかった。 82名が参加した1件の未発表臨床試験（NCT00435994）では、気管支炎の乳児と健常対照者を対象に、エピネフリン吸入後の鼻洗浄液からのVEGF産生をそれぞれ調査しています。 したがって、この試験の結果が公表されても、ガイドラインに影響を与えることはないだろう。 急性気管支炎におけるステロイドの使用について、94名の患者を対象とした未発表の試験1件を確認した（NCT02571517）。 この試験では、中等度から重度の気管支炎で入院した小児に、メチルプレドニゾロンの静脈内投与とプレドニゾロンの経口投与を7日間行いました。 いくつかの臨床的エンドポイント（疾患重症度スコア、胸部X線、PICUへの入室、機械換気の必要性）を7日目の主要および副次的アウトカムとして定義した。 興味深いことに、AAPガイドラインはステロイドの使用に関して入院率に着目しているが、すでに気管支炎で入院している小児では効率が悪いという根拠は示していない。 したがって、この未発表の研究結果が公式の勧告に影響を与えた可能性がある。 ガイドラインの推奨事項のいくつかは、SpO2>90%の場合は酸素補給を行わないという推奨事項（専門家の意見、証拠の質D）のように、低質の証拠によって裏付けられている。 退院時の気管支炎の乳児の多くは、健康な対照児よりも基礎SpO2が低く、睡眠中の酸素脱飽和指数が上昇している。 また，気管支炎の治療法として，臨床試験が登録されているが，本ガイドラインでは扱われていないものがある。 モンテルカストは付録1にMedLineの検索用語として記載されているが、本文ではその使用については触れられていない。 臨床試験データベースには、気管支炎におけるモンテルカストに関する研究が合計6件掲載されているが、そのうち2件は薬物動態の調査のみである。 残りの4つの臨床試験のうち、2つが発表されている。 53人の参加者による小規模な研究では、急性疾患患者におけるモンテルカストの有益性は認められませんでした。 2 つ目の多施設共同研究では、1125 人が参加し、24 週間の観察期間中に RSV 後気管支炎に焦点を当てました。 ここでもモンテルカストの有益な効果は観察されなかった。 一方、急性気管支炎におけるモンテルカストの使用に関する2つの未発表の無作為化比較試験を確認しましたが、いずれもかなりの人数が参加していました（NCT01370187：n = 146; NCT00863317：n = 141）。 3044>
最後に、AAPガイドラインが急性気管支炎の子どもを対象とした臨床試験の発表状況に影響を与えたかどうかを調べるため、データベースを分析したところ、NCT01370187（n=146）、NCT00863317（n=141）の2本の未発表試験の結果が発表済み試験と同じ結論になっていれば、ガイドラインでmontelukastに反対するよう勧告したことが推察できた。 ガイドラインの発表後，未発表の研究の割合が2倍になったことが印象的であった。 2014年以降に終了した未発表研究のうち、4件はネブライザー付き高張力食塩水の使用に関するものであった（NCT02538458、NCT02233985、NCT03143231、NCT03614273）。 ガイドラインが少なくとも入院患者への使用を弱く推奨していることから、陽性結果に関する出版バイアスがかかっていると思われる。 言い換えれば、公式の推奨を確認するだけでは、出版する価値がなかったのかもしれない。 同じことが、高張食塩水、デキサメタゾン、エピネフリンの併用に関する他の2つの未発表研究（NCT01834820）および胸部理学療法についても、それぞれ当てはまるかもしれない（NCT02853838）。 一方、高流量鼻カニューレ（HFNC）の使用など、近い将来、ガイドラインの改訂で取り上げられる可能性のある治療法もある。 急性気管支炎におけるHFNCの効果を認めた臨床研究はいくつかあるので，まだ未発表の最近の3つの研究（NCT02791711，NCT01498094，NCT02856165）の結果を公表する動機付けになるかもしれない」
この研究にはいくつかの限界がある。 一般的にClinicalTrials.govが最大かつ最も重要な臨床試験登録と考えられているため，他の臨床試験データベース（例えば，EU-CTRやドイツの臨床試験登録）については調査していない。 登録されていない臨床試験の存在は不明であったため、登録された臨床試験のみを分析することができた。 臨床試験が誤って未発表と分類されることを避けるため、PubMed と GoogleScholar で意味的な文献検索を行い、治験責任医師やスポンサーに問い合わせを行った。 また、ClinicalTrials.gov に提出されたデータは、FDAAA で義務づけられているように正確で完全なものであると仮定した。 3044>
結論として，出版バイアスや出版ギャップは，臨床科学における普遍的な問題である。 研究結果がタイムリーに報告されない、あるいは全く発表されないことが増えてきている。 ウイルス性急性気管支炎の治療は，冬季の小児科医にとって大きな仕事であり，世界中で支持されている高い評価を得ているガイドラインに支えられている。 しかし、このガイドラインでさえも出版ギャップの影響を受け、ひいてはその発表後に研究者が成果を発表することを躊躇させている可能性がある
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