CASE REPORT
2003年末，9時間前から哺乳不良と無気力な47歳の新生児がカリフォルニア州北部の地方病院からサンフランシスコの三次医療施設に空輸されたが，入院診断は急性低酸素症と呼吸不全であった． 尿に異常に甘いにおいがあったため、先天性代謝異常が疑われ、メープルシロップ尿症が疑われた。 その結果、患者は毎日3回連続で血液透析を受けることになった。 3クール目の翌日、遠位四肢の動きが断続的に見られたが、その他はほとんど低血圧のままであった。 入院12日目には代謝検査がすべて正常となり，神経内科医に乳児ボツリヌス症の可能性を指摘した． 当院に提出された便検体をゼラチンリン酸塩希釈液で乳化抽出し、遠心分離した。 この抽出液をボツリヌス毒素検出のための標準的なマウス中和バイオアッセイ（表（Table1）1）（5）に従って、Swiss-Websterマウスのペアに注射した。 実験動物の倫理的使用に関するすべての関連する機関方針および連邦政府のガイドラインに従った。 便ペレットを2本のchopped-meat-glucose-starch broth tubeに接種し、4％卵黄寒天培地、ボツリヌス選択培地（16）、5％Schaedler sheep blood agarに植え付けた。 1本のブロスチューブは70℃で15分間ヒートショックした。 表1】
Laboratory identification of C. baratii neurotoxin type F as the causative agent of the case reported here
| Specimen NO.a | Date collected (DOI)b | Direct toxin detection by bioassay | EYA stool culture | Isolate identification | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lipase | レシチナーゼ | 生化学c | 16S rRNAd | |||||||
| 1 | タイプ F | – | + | C.A.T.C.・・・・・・・・・ | TypeF | -1 | – | – | C. baratii | C. baratii |
| 2 | 10/30/03 (20) | Type F | – | + | C.baratii | C.baratii | C.Baratii | + | – | C. baratii |
| 3 | None | – | + | C.baratii | C.B. Baratii | None | C.Baratii | -3 -3 | ||
| 4 | 11/15/03 (Homee) | None | – | N/Af | N/A | |||||
| 5 | 12/11/03 (自宅) | None | – | N/A | ||||||
a.
便抽出物の生物検定では、F型一価ボツリヌス抗毒素によってのみ中和できる熱可逆性毒素が確認された（表 (Table1).1）. 直接接種した便培養プレートでは、24時間培養後、卵黄寒天培地ではほぼ純粋培養でレシチナーゼ陽性コロニーが激しく増殖し、羊血液寒天培地ではわずかにβ溶血性コロニーが認められた。 ボツリヌス選択培地では72時間後に発育は認められなかった。両ブロス培養管では24時間後に非溶解性の発育が認められた。 レシチナーゼ陽性菌の純粋培養液の濾液は便抽出液と同様にF型ボツリヌス毒素陽性となり、その後の追加の便検体の検査結果でも確認された（表（Table1）.1）。 本症例は支持療法を受けたが，紹介が遅れたためボツリヌス免疫グロブリン（ヒト）（市販名：BabyBIG）の静脈内投与は行わなかった． 当初は重度の麻痺があったが，すぐに筋力が回復し，発病19日目に退院した． 発症初期にメープルシロップ尿症が疑われ、3回の血液透析を行ったことが、急速な回復に寄与したと思われる。 C. baratiiによる腸内コロニー形成は3週間以上5週間未満続いた（表（Table1）.1）。 C. baratiiは、どこにでもいるC. botulinumとは異なり、毒素原性C. baratiiの環境中への供給源が特定されていないため、この菌の環境中リザーバーの可能性を特定するための広範な調査が行われた。 患者の両親と自宅で疫学的な面接が行われた。 出生から入院までの経過を時系列でみると，発病は出生後38時間であり，C. baratiiへの曝露は出生直後の分娩病院で行われた可能性が示唆された． また、患者の正しい診断が判明した時点で、不顕性腸管コロニー形成の可能性を評価するために、両親から糞便検体を採取した（乳児の発病から1カ月後）。 実験室での広範な取り組みにもかかわらず、成人の糞便や環境検体（C. botulinumの発生源として知られる家庭用掃除機のほこりも含む）からC. baratiiは分離されなかった（1, 13, 15, 17, 18）。 空気中の芽胞を採取する手段として調査した家庭用自動車とピックアップトラックのエアフィルターも陰性であった。 親密なことに、C. botulinum type A はサンプリングされた土壌のほとんどの場所から分離された（これはこの生物の偏在性を例示している）（表 (Table22).
TABLE 2.
C. baratii培養のためにカリフォルニア乳児ボツリヌス症患者の自宅と出生病院から採取した環境試料
| Source and sample no. | 説明 | 培養結果 | |
|---|---|---|---|
| 自宅 | |||
| 1 | ヒーターダスト#1 | Nagative | |
| 2 | ヒーターダスト #2 | 否定 | |
| 3 | ヒーターダスト #3 | 否定 | |
| 4 | 天井ファンダスト | 否定 | 否定 |
| 5 | 否定 | ||
| 6 | 屋内植物2号土 | 否定 | |
| 7 | 屋内植物3号土 | マイナス | |
| 8 | マイナス | ||
| 9 | 掃除機バッグ埃 | マイナス | |
| 10 | 陰性a | ||
| 11 | 陰性 | ||
| 12 | 車のエアフィルターb | Negative | |
| 13 | トラックエアフィルターc | Negative | |
| 14 | トラックエアフィルターからのビーセグメント | Negative | |
| 病院 | |||
| 15 | 病院前整備の土 | 陰性a | |
| 16 | 病院前の土 | Negativea | |
| 17 | 分娩室窓外の土 | Negativea | |
| 18 | ヘリ近くの造園による土padd | Negativea | |
| 19 | Window track dust from inside delivery room | Negativee |
乳児ボツリヌス症は、12カ月未満の乳児に生じる急性、対称的、下行性、弛緩性の麻痺である。 1976年から2004年までのカリフォルニア州の全症例の発症時年齢の平均値（中央値）は3.4（3.1）カ月であった。 確定診断では、飲み込んだボツリヌス菌芽胞が腸に定着した後、糞便中にボツリヌス菌の毒素および/または菌体が検出されます(2)。 ボツリヌス毒素は、腸管内腔で産生され、末端の運動神経細胞に結合してアセチルコリンの遊離を阻害し、弛緩性麻痺を引き起こす(2)。 ボツリヌス毒素の検出と同定には、マウス中和バイオアッセイ（5）を用いる。
まれに二重毒素産生株を除き、ほとんどのC. botulinum株は、AからGに指定された7種類の既知のボツリヌス毒素から一つだけを産生する（4、7、11）。 世界的には、乳児ボツリヌス症のほとんどはA型またはB型のボツリヌス毒素を産生するC. botulinum株に起因しているが、イタリアからは神経毒を有するC. butyricum type Eによる乳児ボツリヌス症が4例報告されている（3、6）。 また、C. baratiiのF型は乳児ボツリヌス症を4例起こしている（表（Table3）3）（8、10、11、12、19、20、21）。 今回、神経毒性を有するC. baratii type Fによる5例目の乳児ボツリヌス症について、実験室、環境、疫学的な観点から報告する（14）。
表3.
Summary of the California and previously reported C. baratii type F infant botulism cases
| Case No.1、Case No. | 所在地（参考） | 年 | 発症年齢（日） | 入院期間（日） |
|---|---|---|---|---|
| 1 | New Mexico.S.A.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.社 アメリカ（8、12） | 1979 | 14 | 66 |
| 2 | Oregon, アメリカ(19) | 1992 | 9 | 31 |
| 3 | ハンガリー (20) | 1994 | 90 | 24 | 1998 | 3 | 21 |
| 5 | California, United States | 2003 | 19 |
2 種類の毒素を産生する C. botulinum の希少株とボツリヌス毒素を産生する非ボツリヌス菌（すなわち, butyricum type EとC. baratii type F）が、予想以上に流行している可能性があります（4, 9）。 ボツリヌス中毒診断室は、めったに報告されないこれらの菌株を特定する上で重要な役割を果たしている（4, 9）。 これまでに報告されたC. baratii type F乳児ボツリヌス症の米国での症例は、いずれも非常に幼い患者において発生したものであった。 C. baratii F型による乳児ボツリヌス症を鑑別診断に加えることを推奨する。 (1)発症が早い，(2)麻痺が強い，(3)年齢が低い． 今回報告された症例は、カリフォルニア州で初めてC. baratii type Fによる乳児ボツリヌス症を認めたこと、C. baratii type Fによる乳児ボツリヌス症の最年少患者であること、乳児ボツリヌス症の最年少患者であることから注目される症例である
。