DISCUSSION
傍脊椎嚢胞は腎門や集散系に近いため、閉塞、感染、高血圧、疼痛、結石の原因となります（7、8）。 単純な腎実質性嚢胞と比較して症状が出やすく、通常外科的手術が必要なため、その治療は困難である。
傍脊椎嚢胞の治療には、穿刺、硬化療法、開腹手術、腎臓鏡によるアンルーフ手術、ドレナージ手術、腹腔鏡によるアンルーフ手術がある。穿刺や硬化療法は腎門部構造の損傷による出血や集合系の尿瘻を引き起こすため傍脊椎嚢胞治療には適していない。 9147>
開腹手術は、嚢胞のunroofingと腎臓摘出術を含む。 従来の標準的な手術方法である開腹手術は安全で効果的ですが、回復期間が長くなります。
1993年にRubensteinが腹腔鏡による傍脊柱管嚢胞のunroofingを初めて報告した(11)。 腹腔内の経路に関わらず、腹膜後嚢胞に対しても、腹腔鏡によるアンルーフは傍系嚢胞治療の一つの標準技術とされ、その成功例も報告されている（12, 13）。 傍脊椎嚢胞の位置は通常深部にあり、腎盂と密接な関係があるため、手術は困難であり、集合系を損傷しやすいため、術後に尿漏れを起こしやすい。 Camargoらは、傍脊椎嚢胞に対して腹腔鏡によるunroofing手術を行った9名42例の経験を報告しているが、約4例（9.5％）で集合系を損傷している(5)。 嚢胞が完全に腎臓内にある場合、嚢胞を露出させずに腎実質や腎丘にある場合、天鏡は不適当である。
parapelvic cystの病態は単純腎嚢胞とほぼ同じで、腎嚢胞を露出させずに腎実質や腎丘にある場合、天鏡は不適当である。 内容物は液体であり、嚢胞と集合系は薄い膜で隔てられているため、内排水治療のベースとなる可能性がある。 経皮的腎臓鏡は1984年にKorthによって初めて内排水療法に用いられた(14)。 その後、Hulbertによってこの技術は改良された(15)。 嚢胞を治療する前にミニ経皮的腎瘻造設術を行う必要があるため、傍脊椎嚢胞が腹部近くにあり、同じ側に腎結石を伴う場合に適した方法である。 この方法は「間接法」とも呼ばれます。 一方、「直接法」は開腹手術や腹腔鏡による嚢胞のアンルーフ手術に近く、背部の嚢胞に適している(16)。
尿路系は特殊な開口部を持つため、尿管鏡による切断で傍脊柱管嚢胞の治療が可能であった。 1991年、Kavoussiらが初めてこの技術を用い、尿管吻合器を用いた逆行性尿管鏡技術で腎周囲嚢胞を治療した(6)。 その後、O’ConnoretらやBasiriらがこの技術を繰り返し成功させている（17, 18）。 現在までのところ、この技術による治療例は4例に過ぎない。 より多くの症例とより長い経過観察が必要である。 一般に、骨盤瘢痕形成による閉塞、尿腫、嚢胞内尿滞留による感染、結石形成、血尿、尿組成変化、その他の合併症の可能性をよく観察する必要がある。
適切な症例選択が重要で、症例診断には強調CTと3次元再構成技術も重要である。 強調CTは腫瘍の位置、大きさ、形状、内部構造を正確に示すことができ、腫瘍の症例を除外することができる。 同時に、3D再構成技術により、嚢胞、集合システム、腎臓の血管の関係を明確にし、集合システムに対する傍骨盤嚢胞の圧迫、傍骨盤嚢胞と集合システムの間の他の組織の存在を観察することができる。 9147>
本研究では、腎結石を伴う傍骨盤嚢胞の症例は、結石の長期存在による感染や腫瘍の可能性にアクセスできないため、除外した。 腎嚢胞はシュウ酸カルシウムが沈殿するため，腎癌が発生しやすいと報告されている(19)。 また、病理学的変化、細胞のアポトーシス、分子生物学的機構の変化などが、発癌の原因となる可能性がある(20-22)。 これらの症例に対しては、セロスコープによるアンルーフ手術と軟性尿管鏡による結石粉砕を組み合わせて治療を行いました。
嚢胞の正確な定義が手術成功の基礎となるのです。 尿管鏡検査では、傍骨盤内嚢胞の集散系への圧迫を確認することができた。 尿管鏡による嚢胞の観察から、嚢胞は2種類に分類された。 1種類目は、尿管鏡で青く映し出され、腎盂の他の部分と分離しやすい嚢胞である。 もう一つの嚢胞は、嚢胞の壁が比較的厚く、圧迫痕のほかは腎盂の他の部分と同じ色をしていた。 最初の種類の嚢胞は、ホルミウムレーザーで直接切り取ることができた。 もう一つの嚢胞は、血管や腎実質を傷つけないように、圧迫痕のない位置で腎盂の粘膜、粘膜下の組織、嚢胞壁を段階的に脈動なく丁寧に切断する必要があった。 ホルミウムレーザーは正確に切断し、組織を沸騰させ、血液を凝固させることができるため（23）、大量出血もなく、腎臓の損傷もなく、重篤な合併症もなかった。
以上の点に加えて、嚢胞に入った後は嚢胞壁の状況を観察し、疑わしい部分は腫瘍生検で除外する必要があります。 また、嚢胞内に仕切りがある場合は、再発を防ぐために切断する必要があります。
軟性尿管鏡は高価であり、寿命も短いため、硬性尿管鏡が用いられた。 その結果、集合系にあるほとんどの傍脊椎嚢胞に対する内排水手術は硬性尿管鏡で可能であることがわかった。 一方、軟性尿管鏡は腎臓の下極や到達できない嚢胞位置にしか適さなかった。
経過観察の結果、集合系の排液後、尿成分や血液の生化学的内容には変化がなかった。 また、尿の停滞に関連した感染症や結石も発生しなかった。