Discussion
一次気道不正は一般集団ではまれではなく、少なくとも2,100人に1人の小児の発生率と推定される。 一方、気管支鏡検査を受けた患者のうち、気道不正の発見率は31.25%であった 。 また、生後6ヶ月未満の小児における反復性・持続性の喘鳴の主な原因と考えられている。 しかし、本研究での発見率は16.70%であった。
本研究の結果、気道不正は2歳未満の男児に多く認められ、これまでの結果で報告されている発生率と一致した。 しかし，Boogaardらの報告では，160名（男性94名），年齢中央値4.0歳で，気道不正を指摘されている． これは当科で光ファイバー気管支鏡検査が早くから導入されていたことと関係があるのではないかと推測される。 また、人種的な要因も考えられる。 しかし，男児における気道不正の高い発生率を説明することはできなかった． また，BMはTBMやTMに比べ発症率が低いが，本研究では逆の結果が得られた． 気管支鏡検査では，BMが高頻度に認められ，そのほとんどが右肺のBMと診断された． 一方、Boogaardらは、BMは両肺で分布に有意差はないと報告している。 また、右上葉のBMが最も多く観察された。 さらに，ほとんどの患者が軽度および中等度の悪性度であり，これは以前の報告と一致していた．
我々の研究では，重度の気道悪性度の患者は，軽度または中等度の悪性度の患者に比べ，重度の肺炎を発症する傾向があることが示された（表4）． 表2および表3,3のデータから，呼吸器感染症の病態とマラシアの程度・規模には相関がないことが確認された。 また、肺炎の程度とマラリアの規模との間に相関は認められなかった（表5）。 しかし，Mastersらは，マラシアの部位や程度は，罹患率や重症度に対して用量効果を示さなかったと報告している． マラシアの臨床症状は多岐にわたる。 これらの症状はすべて、前方軟骨輪/膜構造の減少と関連していると考えられる。 したがって、気道不正のある小児は、呼気相で著しい気道の崩壊を示し、これが気道抵抗の著しい増大を誘発し、最終的に (i) 気流により、気道に分泌物がある場合はストライドル、分泌物がない場合は低音ストライドルを誘発することになる。 (ii) 呼気相における気道の刺激または震動による激しい咳、および同時に肺感染による誘発 (iii) 扁平上皮と粘膜繊毛クリアランスの機能低下を伴う気管の閉塞による呼吸器感染 …
現在、小児科における呼吸器疾患の診断には、非侵襲的でありながら感度と安全性が高い胸部CTがよく用いられている。 マルチスライススパイラルCTと気道再構成技術により、気道の状態を明確に表示することができる。 気道不正の診断には、呼気相と吸気相で得られた画像を組み合わせることが必要である。 現在，成人の気道不正の診断には CT がよく用いられているが，小児では呼気相と吸気相のダイナミックな気道画像を得ることが困難であった． 本研究の結果，胸部アレイ，CT，心エコーは不正気道の二次的要因の発見に役立つが，肺機能には有意な診断的意義は認められなかった． 気道不正は2種類（一次気道不正と二次気道不正）存在した． 一次性気道不正症は，発達の未熟さや気管軟骨の喪失によって独立した，あるいは先天的に誘発される． 現在までに、一次気道不正症の発症は、早産などの先天性疾患、ハンター症候群やクルーゾン症候群などの先天性症候群や奇形と組み合わされている . 2011年、Nelsonらは、TBMを含む多発性先天異常と発達遅滞を併発した小児が、染色体16p13.3上の555kb、CREBBP遺伝子のテロメア444kb、PKD1のセントロマア623kbの欠失と関連していると報告している . 一方、Chetcuti-Ganadoは、TBMを合併した先天性心疾患患者が、長腕染色体11および22の部分トリソミーと関連していたことを報告している。 また、胎生期の前腸の発育不全が気道奇形の病因に関係することが提唱されており、気道奇形の患者は常に食道の発育不全を併発している。 Blairらは、胎生期の発生において、食道よりも気管を形成する細胞が多いことが、気道奇形と関連していることを報告している。 しかし、食道造影が行われなかったため、気管食道瘻は診断されなかった。 その結果，47名が早産児（10.2％）であり，これらの症例では気管軟骨の発育不全により引き起こされた気管軟骨の崩壊と関連していると推測された．
これまでの文献によると、二次性気道不正の危険因子は、主に長期の胆道切除、気管切開、重度の気管支炎、および心血管奇形、リンパ節拡張、胸腺肥大、胸腺嚢胞、癌、骨格奇形による抑圧から構成されていた。 一方、胃食道逆流症は、酸を含む液体の逆流が気管表面の粘膜を破壊するため、気道不正の危険因子でもあった。 また、神経系の障害は気道の支配に影響を与えるため、気道不正は神経系疾患と関連している可能性がある。 気管カニューレや気管切開による悪性腫瘍は，気嚢の圧迫や気管内チューブ先端の気流による気管損傷と関連する可能性がある． また，血管外圧迫による悪性腫瘍の主な原因は，気道の完全性の破壊と圧迫を受けた位置のコンプライアンス上昇であった． 本研究では，一部の症例が上記の二次的要因を併せ持つことがわかった． 前日気管支鏡検査を実施した 3 例では，気管支喘息は認められず，1 ヵ月後の気管支鏡検査で 5 例に改善が認められ，急性炎症患者の一部が気管支喘息を発症している可能性が示唆された． このことから，急性炎症が気道不正を誘発する可能性があるため，他の二次的要因が認められない場合でも，気道不正が一次的なものであるかどうかを特定することは難しく，最終的には気管支鏡検査を実施して診断する必要がある． 炎症以外の二次的要因を除外し，気管支鏡検査を再度行い，短期間で改善または消失する場合は急性炎症による二次的悪阻であり，継続的に悪阻がある場合は原発性悪阻であると考えられる． 患者はマラシアと確定診断される前に喘鳴のため気管支拡張剤を服用することが多かったが、その効果は不十分であった。 気管支拡張薬を使用したいくつかの研究では、服用後の肺機能検査でPEFが有意に低下したことが報告されている。 また，気管軟骨は加齢とともに強化され，2歳を過ぎるとほとんどの症例で回復するため，原発性気道不正症に対する特別な治療は必要ない． 今回の研究では、患者さんのほとんどが2歳未満であったことから、その考え方が支持され、気道を塞がないようにすることを治療の原則としました。 肺感染症を合併した気道不正に対しては，感染制御，酸素吸入，喀痰排泄などの保存療法を優先的に行うことが可能である． また、気管支鏡検査時には洗浄や瞑想を行うこともある。 二次的気道不正に対しては、気管や気管支の圧迫や炎症を取り除くための病因治療を行い、気道の圧迫を除去したり、炎症を速やかにコントロールすることで不正を改善することができる。 しかし、肉芽組織の形成、ステントの移動、ステントの金属破壊などの合併症が報告されており、時にはステントの抜去が必要となることもある。 本研究の結果に示されるように、ほとんどの気道不正は患者の加齢や炎症のコントロールに伴って改善あるいは消失したが、少数の改善あるいは悪化したものについては、経過観察期間が十分でなかったか、感染症などの再発によって不正状態が継続しているものと考えられた。 本研究にはいくつかの限界がある。 例えば，光ファイバー気管支鏡検査は，追跡期間中に少数の小児にしか実施されなかった． また，追跡期間中に気管支鏡検査を受けた小児では，気管支鏡検査の実施間隔が異なっていた＜1540＞。