Discussion
腹部妊娠の初回診断には高い疑い指数が必要である3. 1342>
腹部妊娠の報告された発生率は、米国の1：10,000分娩5,6からナイジェリアのイバダンでの1：654分娩2まで、地域によって大きく異なる。
臨床症状は様々で、我々の患者で観察されたように、腹痛は妊娠16-17週で発生します8,9。 本症例では、黄疸と高度の貧血が認められたのは珍しいことであった。 妊娠に伴う黄疸は、Holzbach10により以下の3つの病態で報告されている。 1) 再発性妊娠胆汁うっ滞症（RCP）、2) 妊娠と同時期のウイルス性肝炎、3) 急性妊娠脂肪肝（AFLP) である。 本症例はB型肝炎表面抗原（HBs Ag）のスクリーニング検査を受けていないが、肝酵素が正常であるにもかかわらず尿中に血液成分が検出されたことから、黄疸はおそらく漢方薬の摂取による溶血性クリーゼに起因するものと思われた
初期の腹部妊娠は、βhCG推定と超音波診断により診断する。 この患者さんの場合、超音波検査が単独で腹部妊娠の診断に使われました。
Allibone GWら11人は、腹腔内妊娠の超音波診断の主要な基準を述べている。 これらは以下の通りである。
1）子宮外の妊娠嚢に胎児がいること、または胎児から分離した子宮として識別可能な腹部または骨盤の塊が描出されていること、2）胎児と膀胱の間に子宮壁が見られないこと、3）胎児が母体の腹壁に密着していると認められること、4）胎盤が子宮腔の外に局在していること、である。 これらの特徴はすべて本症例に認められた。 最近の文献では、少量の羊水過多症、胎児の異常な横臥、前置胎盤の外観、胎児の可視化を妨げる母体の腸内ガスなど、他の追加的な基準を挙げている4。 磁気共鳴画像（MRI T2-WI）、カラードップラー超音波は胎盤の位置確認に使用することができる8,12。 リソースが豊富な場合、磁気共鳴画像による胎盤の位置確認は、診断の最良の方法となる。 我々の症例では、カラードップラー超音波が正確に使用された。 胎児形態学的評価は、3D超音波検査が利用可能であれば、さらに有用である。 腹部妊娠の胎児の見通しは悪い13。 周産期死亡率は85～95％14であり、胎児の変形率は20～90％と報告されている15,16。 変形や奇形は、頭部や四肢など胎児の露出部に多く観察される16。 本症例の術中における左下肢の欠損は、両下肢の活発な動きをシネ記録した以前の超音波画像からは示唆されないものであった。 胎児の死亡が確認された妊娠20週目の最終超音波検査では、片方の下肢が伸展固定されているだけであった。 Cathy A. Stevens15 は、腹式妊娠における胎児の四肢欠損について、2つの病因を提唱した。 これらのメカニズムは、外因性圧迫と血管障害であり、本症例では胎児の自動切断を引き起こした可能性がある。
腹部妊娠の管理に関する現在の概念は、妊娠24週以前に診断された場合、妊娠の終了とともに直ちに積極的な外科的介入を行うことを支持している5,17,18。 妊娠24週以降に来院した患者では、保存的管理5が適切であるかどうかは議論のあるところである。 個々の症例を評価し、母体・胎児の罹患率と死亡率を抑えるという観点から、最も適切な方法を採用することが必要である。 保存的治療には、患者を注意深く観察し、超音波検査で定期的にモニターすることが必要である。 患者は、血液バンクの設備と迅速な外科的介入に必要な資源が得られる病院に入院させる必要がある。 胎盤の術中管理は、臨床医にとってもう一つのジレンマである。 胎盤の除去はより良い予後をもたらすが2、致命的な結果をもたらす大量出血の危険性がある場合は、これを試みるべきではない。 胎盤をそのままにしておくと、通常は徐々に退縮し、血清β-hCGの連続測定と超音波検査でモニターされる。 胎盤管理におけるメトトレキサートの予防的使用は、もはや一部の臨床家により推奨されていない19。 彼らの見解では、壊死した胎盤組織は強力な培養液であり、重篤な腹腔内感染の危険性が高いからである。