討論
腹壁は骨盤外内膜症の珍しい部位で、通常は腹壁の皮膚や皮下組織内に発症する。 腹直筋を侵す子宮内膜症はまれである。 腹直筋腫瘤の鑑別診断には、ヘルニア、脂肪腫、血腫、膿瘍、良性および悪性腫瘍が含まれる4。腹壁内膜症の多くは、腹部-骨盤の侵襲的手術による古い手術瘢痕に存在する。 これらの子宮内膜症病巣の病因は、手術または処置創への子宮内膜細胞の異所性移動と考えられている5
文献には、腹壁内膜症に関する単一症例報告またはケースシリーズがほとんどである。 445名の患者を対象に行われた研究では、腹壁子宮内膜症における最も重要な臨床所見は、特に帝王切開跡の高さの角に位置する触知可能な腫瘤であり、この所見は96％の有病率を伴うと報告されている。 86％の患者において、疼痛が主症状として記述され、その半数以上（57％）において周期的な特徴を有していた。 Leiteらによる33名の患者を対象としたレトロスペクティブスタディでは、帝王切開の瘢痕による子宮内膜症発生率は0.29％、経膣分娩後の会陰切開の瘢痕による子宮内膜症発生率は0.01％と報告されている。 注意しなければならないのは、痛みが常に周期的であるわけではないということである。 あるシリーズでは非周期的な痛みがより一般的に見られたという報告もある。 主症状（痛み）は66.7％の割合で周期的であると報告されています。 帝王切開は腹壁内膜症の主要な危険因子であると報告されており、帝王切開の既往があるとAWE の相対危険度が27倍上昇することが観察されている6,7。 痛みは周期的で、月経時、特に最初の2日間に増加し、患者の日常生活を著しく低下させた。 前回の帝王切開から臨床症状までの期間は2.1年であった。
子宮内膜症の診断には超音波、CT、MRIが用いられるが、内膜症に対する病理学的な画像所見はなかった。 その外観は月経周期の段階、間質性要素と腺性要素の割合、出血量、周囲の炎症反応や線維化反応の程度に依存する。 このような非特異的な所見のため、ヘルニア、脂肪腫、血腫、膿瘍、腹壁の腫瘤として現れる良性および悪性腫瘍など、幅広い疾患を放射線学的鑑別診断に考慮する必要がある8。 この病変は瘢痕組織、腫瘤、慢性期血腫と明確に区別することができなかった。 CT検査では病変部に出血を示唆する高血圧域を認めた。 腫瘤性血腫は明確に鑑別できなかった。 AWEのMRI画像で子宮内膜腫に見られる信号パターンが何種類か報告されているが、これはこれらのインプラント内に見られる血液製剤の段階が異なるためである。 これらの研究では、子宮内膜腫は、T2強調およびT1強調脂肪抑制画像において、均一な低輝度または等輝度、あるいは信号強度の高い局所領域と低い局所領域を持つ不均一に見え、古い出血または線維化を示唆した。 近年のMRIの発達により、腹部の信頼性の高い拡散強調画像を得ることができるようになりました。 拡散MRIは、生体組織における分子（主に水）の拡散過程をマッピングすることができる方法である。 水分子の拡散パターンから、正常あるいは病的な状態の組織構造に関するミクロな詳細が明らかになります。 いくつかの研究により、拡散強調画像は、異なる細胞構造による腫瘍の鑑別に有用であることが示されています。8,9 子宮内膜症性嚢胞（内膜腫）に関して、以前の研究では、他の骨盤内嚢胞と比較してADC値が低い傾向があり、これは血液濃度とより密接に関連しているかもしれません10。
我々の症例では、MRIは出血と線維化に一致した病変を示し、T1およびT2強調シーケンスで腹直筋に不均一な低高輝度領域を含んでいた。 造影剤注入後、病変部に弱い造影を認めた。 DW法では拡散制限による信号強度の増加を認め，ADC値は0.95×10-3 mm2/snと測定された。
超音波ガイド下穿刺は腹壁内膜症の確認に有用かつ低侵襲な方法となりうる。 9 悪性化の報告は極めて稀であるが、悪性の除外と迅速な診断が可能であることも、細針吸引法の重要な特徴である11,12。 ホルモン療法は一時的な症状の緩和をもたらすが、治療中止後の再発が多い13。過去の研究で報告されている手術後の再発率は4.3％であり、再発を防ぐためには、広範な切除が推奨される。 文献調査では、エタノール注入によるAWE患者の再発率を報告した研究はなかった。
広範囲の外科的切除では、異物反応、メッシュの移動、最終的には使用したプロピレンメッシュによるヘルニアの発生などの合併症が現れることがある14。 文献では、ヘルニア発症を抑えるため、大きな病変の腹壁再建にポリプロピレンメッシュを用いた腹部形成術が推奨されている14
文献を調査したところ、骨盤内子宮内膜症患者に対して95%エタノールを注入したところ、良好な所見が得られたという報告がいくつかあった15,16このことから、筋肉内AWE患者に対し超音波ガイドエタノールによる硬化療法を計画した。 治療後、患者の痛みは完全に消失し、9ヶ月の経過観察中も再発はなかった。 このような治療が成功したのは，大きな子宮内膜症焦点（3×1.5cm）がないこと，筋肉内にのみ発生すること，腹腔内進展がないことが大きな要因であると考えている。 エタノールの局所注入は、大きな病変では腹壁前面の筋肉に修復困難な壊死を生じることがある。 また、腹腔内に進展した子宮内膜症病巣では、腹膜へのアルコール浸透により化学性腹膜炎や激痛などの合併症を引き起こす可能性がある。 そのため、そのような患者さんには、1回ではなく数回に分けて注射を行うこともあります。 外科的切除の合併症と比較すると、エタノールによる硬化療法の合併症は許容できるレベルである。
帝王切開の増加に伴い、AWEの発生率も増加するため、外科的切除の前にエタノール注入による硬化療法を治療の第一選択とすることができる。 瘢痕組織からの子宮内膜腔の増殖を防ぐために、子宮内膜腔の洗浄に使用した綿棒の瘢痕部位内での接触を最小限にとどめ、手術部位から速やかに取り除く、瘢痕部位を縫合するために子宮を閉じる際に使用した縫合材の使用を避ける、瘢痕部位を閉じる前に食塩水で十分洗浄する、などが推奨される。 8734>
結論として、原発性骨盤内膜症でない症例で手術歴がある場合、瘢痕部位に触知できる腹部前壁腫瘤の鑑別診断には子宮内膜症を考慮する必要があると考えられる。 腹壁子宮内膜症では切除が従来の治療法であるが、術後の合併症の可能性に注意が必要である。 子宮内膜症性嚢胞に用いられる硬化療法は、外科的リスクの高い患者、妊娠中の患者、または外科的介入を拒否する患者に限定されてきた。 文献的には、95％エタノールを用いた超音波ガイド下吸引硬化療法は、子宮内膜嚢胞の治療において手術に代わる有効な治療法となっている17。従来の治療とは異なり、低侵襲な方法で、病巣に超音波ガイド下エタノール注入による硬化療法を行い、短期のホルモン治療も併用すれば患者の訴えは解消し、短期間で再発はない。 腹腔内子宮内膜症への95％エタノール注入は手術に代わる方法となり得る。 我々の知る限り、本症例の成功は文献上初めての報告である。 手術とエタノール注入治療の比較のため、大規模なシリーズのさらなる調査が必要である
。