編集部へ,
43歳、右利きの男性が、3日前から全頭性の激しい頭痛の病歴で受診しました。 3週間前にも発熱，倦怠感，左手第2,3趾の知覚異常を伴う一連の激しい拍動性頭痛を経験した． 神経学的検査では，左手の麻痺と右手の構築性麻痺が認められ，感覚運動障害や小脳障害はなく，脳梁断絶症候群に一致した． 脳血管撮影では，右前大脳動脈（ACA）A1-A2セグメント接合部に最近の動脈瘤破裂を認め，右ACA遠位部に血管攣縮を認めた（図2A）． 動脈瘤塞栓術を行うこととし、着脱式コイルを使用した（図2B）。 手術終了時には動脈瘤の塞栓は完了し，頭蓋内の動脈は破壊されず，脳実質にも欠損はなかった． その後の入院生活に問題はなく，患者は入院後11日目に退院し，ニモジピンの6日間の漸減コースが処方された．
非造影CT（A）およびT2強調fluidattenuated inversion recovery磁気共鳴画像（B）により、脳梁の脾臓に大きな不均一に増強する腫瘤を認め、脳髄内血液の局所集積と矛盾しない。
A: Digital Subtraction Angiography of the cerebral vessels, demonstrating aneurysm (black arrow) at the junction of the A1 and A2segment of the right ACA. 動脈瘤の外観は不整で，arupture sacとMurphy’s testにより最近の破裂が示唆される。 右A2segmentは不規則な口径とbeaded appearance（開矢印）により特徴づけられ、動脈血管攣縮と一致する。 B：コイリング後の動脈瘤嚢の完全塞栓。
動脈瘤破裂の所見として遠隔脳実質内出血の報告はまれである(1)。 例えば、Abbedら(2)はクモ膜下出血患者460人のグループにおいて、116例の胸膜内出血を報告しているが、いずれも動脈瘤破裂部位に近接していないようである。 実際、われわれが文献を検索したところ、遠隔地の局所性出血を認めた症例はわずかであった。 2002年、Friedmanら(3)は開頭側頭蓋血腫を伴う前連絡動脈瘤の破裂を報告している。 また、2002年にはLeeら(4)が嚢状動脈瘤破裂から左被殻出血に進展した症例を報告している。 2005年、Pausら(5)は、動脈瘤からもくも膜下出血からも離れた左後頭葉にくも膜下出血と局所血腫を伴う前連絡動脈瘤破裂のさらに複雑な症例を報告した
この症例は、遠隔出血のメカニズムを確立したという意味で重要である。 これまでの報告では、遠隔出血の説明として、高血圧クリーゼ、クモ膜下嚢からのジェット形成、静脈梗塞、管内血栓症、血管攣縮に続発する出血性梗塞、血管の潜伏異常など、さまざまな説明が提案されている。 しかし、いずれの報告も、提案されたメカニズムのいずれかを支持する直接的な証拠を示していない。 一方、我々の症例では、動脈瘤と出血部位の間の血管に血管攣縮の明確な証拠が観察された。 このことは、血管攣縮に伴う出血性梗塞が脳動脈瘤破裂に伴う遠隔血腫形成の機序であることを強く示唆するものである。