Discussion
ACDF後に様々な外科的合併症を引き起こすことがあり、全体の合併率は3.9％に達することがあります。 これらの合併症のうち、食道の問題の発生率は<31%と報告されており、これらは稀であるにもかかわらず、よく報告されている。 しかし、ACDF後の咽頭食道憩室は極めて稀であり、1991年にGoffartらが初めて記述して以来、20例以下しか報告されていないため、あまり記録されていない。 特にACDFは咽頭食道憩室として最も一般的なZenker憩室と誤診されることが多い。 Zenker憩室はpulsion diverticulumと呼ばれるもので、食道粘膜を巻き込みながら筋層を巻き込まない偽の憩室である。 筋層が弱くなるため、粘膜層だけが引き出されて袋状になると考えられている。 これに対し、ACDF関連憩室は牽引性憩室であり、緻密な瘢痕組織によって発生する牽引力の産物である。 この牽引力により、組織のある部分は拘束されるが、他の部分は自由に動くため、食道壁の全層を巻き込んだ牽引性憩室が発生するのである。 本症例では、憩室周囲に癒着と瘢痕組織を認めたが、これは前回の手術部位の牽引力によるものと思われる。 憩室は筋層も含んでいた
病態生理に応じた治療法の検討は2つある。 第一は、ACDF関連憩室の治療に内視鏡的処置が最適かどうかである。 食道憩室に対する内視鏡的治療は、現在では広く行われている。 しかし、ACDF関連咽頭憩室の治療において、内視鏡的憩室切除術はいくつかの困難さを伴う。 憩室と食道壁の間には緻密で厚い瘢痕組織が存在し、内視鏡の挿入が困難である。 さらに、ACDF関連憩室は典型的なZenker憩室とは異なり、後壁に位置していないため、憩室を露出させるための内視鏡の位置決めに問題がある。 さらに、ACDF患者は頸部の伸展が困難であるため、器具を用いたアプローチは好ましくない選択肢となりうる。 さらに、外れたり感染したりした場合には、器具の除去を検討する必要がある。 ACDFに関連した憩室の場合、開腹手術が適切であると思われる。 第二に、輪状咽頭筋切開術が必要かどうかということである。 Allisらは、ACDF関連憩室の病態はZenker憩室とは異なるようであるが、輪状咽頭筋切開は脈圧を減少させ、憩室形成を予防する可能性があると仮定している。 しかし、Allisらの推測は裏付けに乏しく、輪状咽頭筋切開により薄い粘膜と金具の間のバリアーがないため、術後の瘻孔形成の可能性が高くなる。 ACDF関連憩室は牽引憩室であるため、金具による刺激で修復部位が破裂しないよう、輪状咽頭筋切開ではなく、周囲の筋肉による補強が必要である。 しかし，前回の手術の瘢痕や癒着により，無傷の筋フラップを得ることは困難である。 そこで、NPWTシステムを使用することにした。 NPWTシステムは縦隔洞炎，筋膜炎，開放創欠損などの複雑な創傷の治療に広く用いられている。 NPWTシステムは、修復部位の治癒を促進し、創傷が完全に治癒する間、組織とハードウェアの間にバリアを提供すると考えた。 そこで，修復部位が完全に治癒するまで1週間NPWTシステムを適用し，その後創を閉じた． 筋力強化が困難な場合は、NPWTシステムを使用することを推奨する。 世界的に報告された症例の50％以上でハードウェアが除去されている。 しかし、金具の周囲に感染がない場合や、脊髄の不安定性の可能性が低い場合は、ほとんどの症例で金具はそのままである。 報告された症例の大半では、脳神経外科医と協議の上、金具の除去を決定している。 結論として、ACDFに関連した憩室は、過去のACDFとの相関がなければ、典型的なZenker憩室と容易に誤診される可能性があるということである。 咽頭憩室はACDFの合併症としては稀であるが、食道憩室の可能性は見逃してはならない。 正確な病歴聴取を行い、ACDFの既往を考慮すれば、ACDF憩室に対する最適な手術方針を選択することが可能である。