Discussion
Acute plantar fasciitis is a overuse syndrome that usually responds quite well with conservative treatment.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 It is an overuse syndrome which repair process unable onto the stress endores that body has. ストレスの3大要因は、トレーニング技術の低下、反復的な酷使、先天的な生体力学的不均衡である。3 十分な回復時間をかけずにトレーニング要求を大きく増加させると、特に生体力学的異常のある部位で炎症プロセスを開始させることがある。 サッカーで繰り返されるスプリントやジョギングは、さらに炎症を悪化させる原因となります。 この患者さんの扁平足は、軽度の踵の外反とオーバープロネーションにより、足底筋膜に引張応力が加わっています。 足底筋膜炎の慢性的な症例では、様々な治療的介入を統合することで対処できる追加の変数が存在します。 この事例では、酢酸イオントフォレーシス、理学療法、テーピング、軟組織療法、関節可動域／操作、ストレッチ／強化運動、固有感覚促進、装具を併用することで、6週間以内に通常の活動に復帰できることが実証されました。 治療の根拠は、主に腱や軟部組織に沈着したカルシウムの溶解度を高め、損傷部位から血流への過剰なカルシウムイオンの除去を促すことである22, 31。 痛みの発生に関して、現在の文献は、病的な石灰化または骨化構造のX線写真の証拠を超えて、この過程に先行する生理学的な事象に重点を置いている。 慢性的な踵の痛みを持つ患者の病理組織学的変化には、初期の低グレードの骨膜炎症、浮腫、線維芽細胞および炎症性細胞の増殖が含まれる。32 血中カルシウム濃度およびカルシウム代謝が正常であるにもかかわらず、炎症、死、または死にゆく組織にカルシウムが浸潤している。 その結果、カルシウムイオンがコンドロイチン硫酸のようなポリアミノグリカンとのタンパク質の架橋を破壊し、他のタンパク質の結合を破壊する33。 ShamaとKominskyは、X線写真を撮った1,000人の患者のうち、132人だけが明らかな踵の棘を持ち、そのうちの39％だけが踵の痛みの既往を訴えていたことに注目した22。 したがって、骨棘は、不適応な組織機能障害に対する長期的な病理反応であり、骨棘形成に先立って起こるジストロフィーカルシウムの沈着が、慢性疼痛発生の主要な焦点であると推論されうる。 Japourらは、酢酸イオントフォレーシスの使用により、慢性炎症組織中の不溶性炭酸カルシウムが血中可溶性の酢酸カルシウムに変換される理論的生化学プロセスを詳細に記述している22。 パルス超音波は、炎症を抑え、局所血流を灌流し、新たに形成された酢酸カルシウムの血中への除去を促進し、それによってかかとの痛みの局所領域から取り除くために使用されました。
アスレチックテーピングの使用は、緊張した足底筋膜に一時的に機械的安定性と支持を与えました31, 34 実際の機械的支持の量には疑問があり、現在の文献では、痛みの強さを軽減し、筋肉と関節の支持を高めるために、皮膚上のテープの牽引による感覚求心性の合図を通じた固有受容メカニズムに重きを置いている35。 それでも、アスレチックテーピングや装具は、可動域を制限し、自己受容性を高め、損傷した構造への痛みの強さを軽減する有効な手段である。36, 37研究では、アスレチックテーピングは、抗炎症薬やヒールカップ治療1、NSAIDsと注射を併用した場合よりも優れていた。 Arhheimに記載されているように、足底筋膜アーチに非弾性酸化亜鉛テープを使用したアスレチックテーピングは、足底筋膜への負担と痛みの強さを軽減するために最初に使用された。24 さらに、予防的に両足底アーチ筋膜テーピングを練習と試合の前に行い、サッカー活動への復帰を徐々に促すとともに症状の悪化に制限をかけるようにした。
下肢、特にランナーにおける生体力学的損傷の治療における装具の継続的使用を支持する、主観的な痛みの緩和、症状の解消、患者の満足度に基づいた十分なエビデンスが存在する25。 27, 28 ハイパープロネーション、過度の後肢外転、高い外転速度、内旋の増加、垂直方向の地面反力の衝撃と負荷率の増加、足首の反転運動と外旋モーメントの増加を伴う過度の上反など、特定できる異常バイオメカニクスによる損傷に装具による介入が適切である。
扁平足に関連する足底筋膜炎に対して、Nawoczenskiらは、過度のプロネーションを最小限に抑えるために、内側ヒールポストを備えた、より硬い装具を処方している。 Grossらは、カスタムセミリジッドフットオーソティクスは、足底筋膜内の引張ストレスを軽減し、痛みや障害に臨床的に有意な減少をもたらすために、内側縦アーチ高を十分に維持することができると示唆している。27 カスタムオーソティクスは、さらなる圧力緩和のために、内側踵骨結節に粘弾性ポリマー充填ヒールクッションを組み込んでよいとしている28。 28
装具の処方にあたっては、年齢、体重、足のタイプ、生体力学的特性、活動レベルを考慮し、下肢複合体の過剰な動きを制限するために必要な剛性の程度と付属品の修正を決定する必要がある。 前足部にオーバープロネーションのある体重145kgのこの患者には、当初、ニュートラルヒールポストを備えた厚さ3mmの非常に硬い装具が使用されました。 この装具は、1年以上経過しても、彼女の症状を大幅に軽減することはできず、膝、大腿四頭筋、骨盤外側の筋組織に新たな問題を引き起こすことにつながりました。 臨床経験を通じて、彼女の体重レベルと足の生体力学的機能障害には、2度の外側内側ヒールポストと追加ヒールクッションを備えた2mm厚の装具が適切であると判断されました。 この装具は、縦アーチを十分にサポートし、オーバープロネーションと後肢の外反を抑制することができます。 新しい装具への適応には2週間かかり、下肢痛は徐々に減少し、より長いランニングやプレー時間を維持できるようになった。
正常な筋肉の長さと関節の動きを回復するために、軟組織と関節構造を操作するいくつかの手技療法が用いられた。 最初の治療は、緊張と筋肉の過緊張を軽減するために、足底筋膜と腓腹筋/ヒラメ筋複合体に焦点を当てました。 足首のすり鉢状関節、距骨下関節、足根中足関節の操作とモビライゼーション、および運動制限のある場合は軸方向の牽引を行いました。 深部の筋膜治療は、前脚部および外側脚部コンパートメントとTFL/ITバンド複合体に焦点を当てた。 Brantinghamらは、正常な筋膜の動きを回復するために、関節操作に加えて足底の筋肉と筋膜に対する軟組織療法が有効であると述べている(17)。 Cross-frictional massageは、足底筋と筋膜の線維性瘢痕組織17を柔らかくし軽減するために用いられ、その後回復の後期にはアイスマッサージを行った。
所定のストレッチは、1日2回、20秒行うようアドバイスし、腓腹筋、ヒラメ筋、線維筋、TFLとITバンド、大腿四頭筋、ハムストリングと腸腰筋のストレッチが含まれていた。 痛みの強さが軽減したら、DiGiovanniらに記載されている足底筋膜の非加重ストレッチを毎日のルーチンに取り入れた。39 タオルスクランチとフットスクープ運動は、足の内在筋を促進し足底筋膜の緊張を軽減するために使用された。 下腿外側筋をターゲットとした足部逆転/外転、足関節背屈/足底屈の強化エクササイズは、筋肉のアンバランスを減らし、機械的安定性を高めるために、抵抗力の強いセラバンドチューブを使用して進行しました。 これらのエクササイズは1日おきに実施し、4週間かけて15～20回を2セット、3セットと段階的に実施した。 3-6週目には、クリニック内でウォールプーリーマシンを使用し、同じエクササイズを実施した。 大腿四頭筋とハムストリングの筋群をターゲットに、VMOファシリテーション、1.3対1の重量比を用いた加重膝伸展・屈曲エクササイズを実施した。 筋力の向上は、Zinovieffウェイトリフティングプロトコルを利用してモニターされた。 複合筋群と機能的な動作パターンを促進するために、クローズドチェーンモディファイドランジとウォールスクワットが使用された。 8201>
固有受容エクササイズは、内在筋と外在筋を促進し、運動協調性、強度、安定性を高め、それによって足底筋膜への引張ストレスを軽減するために使用された。 バランス運動は、リハビリテーション期と回復期の競技期の両方において、固有感覚を向上させる。40, 41固有感覚運動は、目を開けての1脚立ちから目を閉じての立ちウォブルボード運動、脚の曲げを伴う1脚立ちウォブルボード運動へと進行した。