Acinetobacter ursingiiによる菌血症 | CDhistory

CASE REPORT

2001年7月に肺腺癌と診断された63歳男性が，フランス・パリのオテルデュー大学病院に入院した． シスプラチン（体積50 mg/m2）とビノレルビン（30 mg/m2）からなる静脈内化学療法の5コース目が，12週間前に埋め込まれていたカテーテルチャンバーから開始された。 患者は腫瘍の圧迫による胸部痛のため、2カ月間コルチコステロイドを投与されていた。 入院翌日（1日目），発熱（39.5℃），悪寒に加え，白血球数増加（15×103個/μl，好中球90％），CRP（9.5 mg/dl），フィブリノーゲン（0.51 mg/dl）上昇が認められ病状悪化となった． そこで，セフォタキシム（3 g/日）とゲンタマイシン（180 mg/日）を2日間投与した． 尿検査は正常であった。 胸部X線，腹部エコー，心臓エコーは異常なし． カテーテル室から得られた2検体を含む5検体の血液からアシネトバクター属菌が分離された． カテーテル室は除去されたが，その培養は無菌であった． 3日目に菌株の感受性に応じて抗菌薬療法をimipenem（2 g/日）およびamikacin（900 mg/日）に変更し，2週間投与した。 5日目に発熱が持続したため，リファンピン（1.2 g/日）を追加した。 7日目には解熱し，白血球数，CRPは正常化した。

血液検体は好気性および嫌気性血液培養バイアル（BACTEC PLUS; BD Diagnostic Systems, Sparks, Md.）に植菌した。 好気性バイアルは陽性で、37℃の栄養寒天培地上で継代培養した。 24時間培養後，コロニーは直径1〜1.5 mm，円形，凸状，滑らかで，縁全体がわずかに不透明であった． 菌体を染色したところ，グラム陰性球菌が確認された。 BHI（Brain Heart Infusion）ブロスでは，37℃で増殖が認められたが，41℃と44℃では認められなかった。 本菌（954株）は非運動性，高度好気性，オキシダーゼ陰性であった． マッコンキー寒天培地では無色のコロニーを形成し，羊血液寒天培地では溶血せず，d-グルコースを酸化せず，硝酸塩を還元せず，ウレアーゼおよびゼラチナーゼも陰性であった． この分離株を同定するために，API 20 NEとAPI ID 32 GN（bioMérieux, Marcy l’Etoile, France）のストリップを製造者の推奨に従って使用した． API 20 NEとAPI ID 32 GNストリップで繰り返し得られた細菌の同定は，Acinetobacter juniiまたはAcinetobacter johnsonii（コードNo. johnsonii（コード番号：00270063062，p値：90.5％，T値：0.87）であった． これらの結果から、本菌の16S rRNA遺伝子（16S ribosomal DNA ）配列を既報の通り決定した（3, 6）。 簡単に説明すると、16S rDNAはプライマーAd (5′-AGTTTGATCTGGCTCAG-3′) とrJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′) を用いたPCRにより増幅された。 合計1,484個の16S rDNAの連続塩基が決定された。 この分離株の16S rDNAの完全な配列を、Blastプログラム（National Center for Biotechnology Information）を用いてGenBankデータベースから入手できるすべての細菌配列と比較したところ、Acinetobacter ursingiiのタイプ株（GenBankアクセッション番号AJ275038）と99％の類似性を示した。 系統的に関連する菌株の16S rDNA配列はGenBankデータベースから入手した。 すべての16S rDNA配列をCLUSTAL Xで整列し、Taxotronパッケージ（Taxolab Institut Pasteur, Paris, France）のプログラムDENDROGRAFを用いて系統樹を構築した（図（1）.1）。 分離株の抗菌薬感受性は，製造元が推奨するMueller-Hinton寒天培地を用い，Epsilometer test（E test；AB BIODISK, Solna, Sweden）を用いて寒天拡散法により測定した。 MICの結果は，アモキシシリン：16 μg/ml，ピペラシリン：12 μg/ml，セフォタキシム：32 μg/ml，セフピム：24 μg/ml，セフタジジム：128 μg/ml，イミペネム：0.125μg/ml；ゲンタマイシン、0.25μg/ml；アミカシン、1μg/ml；トブラマイシン、0.5μg/ml；リファンピン、3μg/ml；シプロフロキサシン、0.19μg/mlである。 また，Nitrocefin disk（BD Cefinase; BD Diagnostic Systems）を用いたβ-lactamaseの検出法も陽性であった。

アシネトバクター属は、プロテオバクテリア綱のガンマ亜門に属する。 1986年にBouvetとGrimontはAcinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus, A. johnsonii, A. juniiの4種の新種を記載した(2)。 また、Acinetobacter calcoaceticusとAcinetobacter lwoffiiの2種についても記載を改めた。 1988年には、環境中のAcinetobacter radioresistensが報告された(9)。 最近では、ヒトの臨床検体から分離されたA. ursingiiとAcinetobacter schindleriが同定された(7, 8)。 したがって、現在、Acinetobacter属は以上の9種から構成されている。 しかし、これまでに報告された21の異なるDNA群（genomospecies）が示すように、この属の全メンバーに名前を付けるにはまだ不十分である(5)。 臨床検査室における非発酵性グラム陰性桿菌の同定は、通常API 20 NEやAPI ID 32 GNストリップ（bioMérieux）などの同定システムを用いて行われている。 院内感染に関与するAcinetobacterの中で最も頻度の高いA. baumanniiは，これらのシステムで容易に同定することができる． しかし、APIストリップを用いた検査の識別力は、他の種のAcinetobacterを正確に同定するためには不十分であることが示されている(1)。 本症例では，API 20 NEおよびAPI ID 32 GNストリップのデータベースにA. ursingiiが含まれていなかったことが，事前の誤判定の原因であった。 A. ursingiiとA. juniiおよびA. johnsoniiの鑑別には，BHIブロスでの37および41℃での増殖，グルタル酸およびl-アスパラギン酸の酸化などの表現型検査を追加するとよい（表（Table1）.1）。

アシネトバクター種は環境からよく分離されるが、ヒト（皮膚、粘膜）からも分離されることがある(10)。 この20年間、院内感染病原体として出現してきた。 衰弱した患者では、呼吸器、尿路、創傷（カテーテル部位を含む）などの重症かつ致死的な感染症の原因となることがある。 感染の危険因子としては、癌などの重篤な基礎疾患、血管内または膀胱内カテーテル挿入、広域抗生物質または副腎皮質ステロイドによる治療、長期入院、集中治療室への入院などが挙げられます。 アシネトバクターは環境中で長期間生存するため，患者間で拡散し，病院関連のアウトブレイクを引き起こす可能性がある（4，11）． 本症例では，肺腺癌と副腎皮質ホルモンの投与が，A. ursingiiの血中拡散の2大危険因子であった． A. ursingiiはヒトからのみ分離されているが，その自然生息域は不明である． 本菌は，患者の皮膚に付着し，血管内カテーテルをきっかけに血流に移行したものと推定される． Acinetobacterの菌種を正確に同定することは、疫学的および治療上重要である。 しかし、過去の研究においては、もはや有効ではない名称や方法が用いられていることが多く、分類学や同定法の改善を考慮しなければならない。 ヒトの感染症に関与するAcinetobacter属細菌とその抗菌薬感受性は，まだ一部未解明である。 A. ursingiiは、最近新種として記載された以外、感染症での報告はない(8)。 しかし，本菌は本菌と同様に医学的に重要な菌である可能性がある． 実際、文献に報告されている29株のうち、13株は重症の基礎疾患を持つ患者の血液から分離されたものである。 さらに、A. ursingii株は、分子タイピングにより、他の患者へ伝播する可能性があることが示されている（7）。 以上のことから，臨床微生物学者はこの新種が日和見病原体であることを認識する必要があり，ヒトにおける有病率を明らかにするためにさらなる研究が必要である

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