前十字靭帯ガングリオン嚢胞とムコイド変性。 A Review | CDhistory

Review

Anterior cruciate ligament ganglion cyst

ganglionは仮膜に囲まれたムチン質に富んだ液体を含む嚢胞で、通常関節または腱鞘に関連している。 手首、足、膝などの表在性ガングリオン嚢胞は触知可能で臨床診断が容易であるが、膝関節内ガングリオン、肩甲骨上縁ガングリオン、肩甲骨周囲ガングリオンなどの深部ガングリオンは触知不能で臨床診断が困難である。 膝の関節内ガングリオン嚢胞の発生率は、膝MRIで0.20％～1.33％、膝関節鏡検査で0.6％～2.0％と報告されている。 そのうちの約62％はACLに存在する。 ACLガングリオン嚢胞は、約35％の症例でACL粘液変性症と併存している。 ACLガングリオン嚢胞の認知度が高まるにつれ、近年、いくつかの症例が文献で報告されている。 ACLガングリオン嚢胞の正確な病態については、未だ議論の余地がある。 ヒアルロン酸の局所的な放出を介した外傷後の結合組織の粘液性変性、発生過程での滑膜組織の変位、周辺組織の欠損部への滑膜のヘルニアなどの説が提唱されている。 離散型ACLガングリオンの患者の平均年齢は39歳（19〜60歳）とされているが、2歳、9歳、12歳の小児の症例が文献上報告されている。

臨床的特徴

ACLガングリオン嚢胞を診断するための決まった症状のクラスタはない。 慢性的な膝の痛みと可動域制限を伴う患者には疑うべきものである。 また、ACLガングリオン嚢胞が他の膝関節病変に合併しており、明らかに臨床的に支配的な症状の原因となっていない場合は「無症候性」と分類される。 最も一般的な症状は、徐々に進行する慢性膝関節痛で、膝を極端に動かすと悪化する。 症状の持続期間は数週間から数ヶ月、時には数年と様々である。 また、機械的なロッキング、クリック感、こわばりも頻繁に生じます。 脛骨付着部の前方に位置するガングリオン嚢胞は伸展ブロック、後方に位置するものは屈曲ブロックを生じる。 通常、膝関節の不安定性の既往はない。 これらの症状は、外傷の既往がなく自然に発症することがほとんどです。 外傷が報告されたとしても、たいていは些細なもので、あまり重要ではありません。 臨床検査では、膝関節液貯留、関節線圧痛、消耗、運動制限を認めることがある。 前方引き出しテスト、Lachmanテスト、pivot shiftテストなどのACL安定性テストは陰性である。

検査

従来のX線検査ではACLガングリオン嚢胞の特異的な特徴は認められない。 CT検査や関節造影検査も特異的ではあるが、診断的価値は低い。 MRI検査は、多視点撮影が可能であり、滑膜組織の解剖学的・形態学的解釈が他の構造物と比較して優れており、他の関節内病変を検出できることから、ゴールドスタンダード検査である。 この検査は感度が高く、特異的で、非侵襲的であり、手術療法を計画するのに有用である。 ACLガングリオン嚢胞は、ACLのコースに沿って伸びる、あるいは靭帯の繊維内に散在する、境界のはっきりした房状、あるいは丸みを帯びた形で出現する。 ACLガングリオン嚢胞はT1強調画像（図1）で低輝度信号、T2強調画像（図2）で高輝度信号を示す。

Bergin’s MRI diagnostic criteria for ACL ganglion cyst is a fluid signal in the substance having least two of the three criteria: (a)ACL線維の腫瘤性、(b)葉状縁、(c)関節に不釣り合いなACL液の3つの基準のうち、少なくとも2つを有する靭帯実質内の液信号である。 ACLの部分断裂や完全断裂を除外するために、ACLは脛骨から大腿骨の挿入部まで無傷でなければならない（表（Table1）.1）。 半月板断裂や関節軟骨の損傷のような、関連する内部の異常は、患者の22％～50％に起こる。

関節鏡視下での嚢胞のデブリードメントによる減圧は、痛みの即時緩和、可動域の改善、スポーツ活動への復帰のために選択される治療法である。 関節鏡検査では、嚢胞の完全切除に加え、関連する他の膝関節内疾患の診断と治療が可能である。 関節鏡下切除後の症状やMRI上の嚢胞の再発は報告されておらず、最長で5年間の追跡調査が行われている。 CTスキャン下での吸引や超音波ガイド下でのアプローチも良好な結果が報告されている。 即座に痛みの軽減と可動域の改善が得られると報告されている。 しかし、再発は報告されていないが、嚢胞の嚢を完全に切除することは不可能であるため、再発の可能性が懸念される。 また、この方法の欠点は、関連する関節内病変に対処できないことである。

前十字靭帯粘液変性症

ACL粘液変性症は珍しい病態であり、病因、有病率、他の膝関節内構造障害との関連はまだ十分に理解されていない。 進行性の膝痛，可動域制限を呈することが多く，外傷の既往はなく，膝の不安定性もない。 ACL粘液変性症は、1999年に生検所見に基づいて初めて報告された。 コラーゲン繊維の変性と新しいグリコサミノグリカンの沈着が特徴である。 膝関節の評価にMRIを使用することが多くなったため、痛みやこわばりのために膝を評価する際に、ACLムコイド変性が偶然に診断されることが多くなっています。 2つの大規模なシリーズにおける膝のMRI上のACLムコイド変性の有病率は、それぞれ0.42%と4.30%であった。 Salvati, et al.のBreginの研究によると、年齢の中央値は43歳（範囲：22～66歳）であった。 しかし，Cha, et al.は66名の患者を対象としたレビューで，中央値51歳（範囲：35 – 75歳）とより高い年齢を報告している。 性比は、Salvati et al.では女性1：男性1.28であったが、Cha et al.では4：1（F：M）と女性優位の結果であった。 ACL粘液変性症の病因は未だ解明されていないが、損傷、ガングリオン嚢胞、ACLの滑膜の消失に至る変性過程などが想定されている 。 また、若年者やスポーツ選手におけるACL変性は、繰り返しの微小外傷によるものかもしれないが、高齢者では、半月板の変性病変を伴う進行性のACL変性によるものかもしれないとされた。

臨床的特徴

膝蓋骨裏の滲出性発赤慢性膝痛が最も多い訴えである。 症状の持続期間は数週間から数ヶ月と様々である。 痛みにより膝の末端運動が制限されることもある。 また、外傷の既往はなく、あっても軽微なものである。 痛みと可動域の制限は、靭帯内の容積と張力の増加と、侵害受容性の感覚信号を提供するACLのユニークな機能による機械的インピンジメントの両方が原因であるとされてきた。 ロッキングやグラインディングの感覚を伴うことがある。 痛みと膝のこわばりは、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や理学療法に反応しません。 臨床検査では、運動制限、関節包の圧痛、関節液貯留、半月板のグラインディングテストが陽性となることがあります。 Lachmanテスト、Anterior Drawerテスト、ACLの完全性を調べるPivot Shiftテストは通常、陰性である。 しかし、これらの臨床的特徴は、膝の内反変形の一般的な症状であるため、ACLムコイド変性を予知するものではないが、（特に症状が非特異的で非ステロイド性抗炎症薬や理学療法に反応しない場合）疑い、MRIによるさらなる評価の必要性を指摘するものである。

調査

従来のX線検査はACLムコイド変性の診断に特別な役割を持たないが、もし存在すれば、関連する変形性関節症の変化を明らかにすることができる。 MRIはムコイド変性症の画像診断の主な滞在先である。 ACL粘液変性症を示唆するMRIの特徴は、（a）異常に肥厚し、不定形で膨隆したACL、（b）目に見える無傷の繊維の中に点在するすべての配列での靭帯内信号の増加（T1強調画像では中程度の信号強度、T2強調画像、プロトン密度強調画像では高い信号強度）、（c）ACLの通常の方向と連続性の維持（図（図55））である。

ACL mucoid degenerationはACL ganglion cystと共存し、ACL mucoid degenerationは靭帯の大腿および脛骨付着部の半月板断裂、軟骨損傷、骨内嚢胞と高い関連性があることがわかった。 ACL粘液変性症は、MRIでACL断裂と誤って報告されることがある。

治療

粘液変性症による痛みや膝の可動域制限は、NSAIDsや理学療法に完全には反応しない。 CTスキャンや超音波ガイド下での嚢胞吸引が有効なACLガングリオン嚢胞とは異なり、ムコイド変性は間質性であるため、この方法は使えない。 ACLの完全性を損なわずに病変を取り除くことを目的とした関節鏡検査による治療が選択される。 関節鏡検査では、ACL粘液嚢胞は均質で肥大し、直径が増大し、無傷で有能な繊維が正常な方向性を持ち、輝く滑膜の裏打ちが失われ、靭帯粘膜がなく、プロービングにより黄色の粘液物質が流れていると見る（図6）。

関節鏡視下手術では、ACLの患部を切除し、前内側と後外側の境界を残し、脛骨と大腿骨の付着部をそのまま残し、ノッチの屋根や側壁にインピンジメントを起こさないようにします。 ACLを部分切除すると、すぐに痛みが緩和され、可動域が改善される。 患者はすぐに全体重を支えることができ、すぐに活動に復帰することができる。 病変全体を積極的に切除することは、文献的には支持されていない。 部分切除後に再発した症例は文献上では報告されていない。