Abstract
心内膜炎（IE）は，固有または人工心臓弁，壁心内膜，留置心臓デバイスの感染によって定義される． 心内膜炎の最も一般的な原因は，ビリダン群連鎖球菌（VGS）とブドウ球菌であると考えられてきたが，一般的でない病原体も，重大な罹患率と死亡率を伴う疾患を引き起こすことがある。 栄養型溶血性連鎖球菌（NVS）であるAbiotrophia defectivaは，血管内構造物を優先的に侵し，心不全，敗血症性塞栓，弁破壊などの恐ろしい合併症を伴う多くの培養陰性心内膜炎に関与する悪性細菌である。 今回我々は，過去に肥大型閉塞性心筋症の既往があり，偶然にA. defectivaという珍しい菌による僧帽弁植生塊を発見した60歳男性患者の症例を報告する． この症例は，抗菌薬治療により良好な経過を示した． 本稿の目的は，一般的な疾患の原因として珍しいものがあることを説明し，A. defectivaによる感染性心内膜炎について臨床医や微生物学者の認識を高めることにある． この病原体を早期かつ適切に特定することは，より良い治療結果を得るために重要である
1. はじめに
Abiotrophia defectivaは、連鎖球菌の変種であり、約50年前に初めて同定された。 A. defectivaは、口腔、泌尿生殖器、腸管の正常な細菌叢の一部である。 この菌は、脳膿瘍、膵臓膿瘍、角膜潰瘍、副鼻腔炎、骨髄炎、陰嚢膿瘍など、さまざまな疾病プロセスに関与している。 しかし，感染性心内膜炎の原因としては稀ではあるが，決して珍しくはなく，速やかに発見し積極的に治療しなければ重大な合併症を伴う全連鎖球菌性心内膜炎の約4〜6％を引き起こすと推定される。 本症例は，この菌が心内膜炎を引き起こしやすいこと，同定が遅れること，より高度な微生物学的診断法の必要性を強調している。 症例提示
閉塞性肥大型心筋症，高血圧，閉塞性睡眠時無呼吸の既往歴がある60歳男性が，来院4週間前に始まった微熱と疲労を訴え来院されました。 咽頭の迅速溶連菌検査（RST）が行われ，A群β溶血性連鎖球菌が陽性となった。 セファレキシン500 mg 1日2回投与で10日間経過したが，症状に大きな変化はなく，発熱と悪寒が継続した。 その後，緊急医療機関を受診し，ルーチンの血液検査と胸部X線検査が行われた。 臨床検査では白血球数は正常，血清クレアチニンは1.7 mg/dL（正常値：0.6〜1.3 mg/dL），胸部X線は異常なしと診断された． アジスロマイシン500 mgを3日間連日投与したが、症状は改善しなかった。
3日後の2017年7月25日に血液培養を行い、栄養欠乏性連鎖球菌であるAbiotrophia defectivaを生育させた。 患者は最近の手術や歯科処置を受けておらず、特定の入国港は特定されなかった。 また，心内膜炎の徴候はなかった． 患者は、外来でレボフロキサシン500 mg 1日1回の経口投与を開始し、症状は改善したが、10日間の抗生物質療法終了後に再発した。
最後に、2017年8月11日、患者は1か月間に微熱、息切れ、疲労、約5ポンドの体重減少の症状が続いており、評価のために来院した。 身体検査では、血圧125/79mmHg、体温37.0℃であった。 心血管系検査では，右胸骨上縁と心尖部に軟らかい収縮期雑音を認めた． 患者は覚醒しており，焦点性の神経学的欠損を伴わない方向感覚を有していた． その他の身体所見に異常はなかった． 入院時の臨床検査では，血中尿素窒素21 mg/dL（正常値：7〜20 mg/dL），塩化物108 mmol/L（正常値：96〜106 mmol/L），ヘモグロビン9.4 g/dL（ 正常値13〜18 g/dL），CRP 2.3 mg/dL，eGFR 59 mL/min/1.73 m2が検出された． 入院時に採取した3セットの血液培養では，血液寒天培地上に顕微鏡的な非溶血性のコロニーが認められた． グラム染色では，多形グラム陽性球菌の連鎖が認められた． この菌はチョコレート寒天培地ではよく増殖したが，5％血液寒天培地では48時間培養後，ほとんど増殖しなかった． その後，血液寒天培地上にStaphylococcus aureusのクロスストリークを1本置いた後にサテライトを認めたことから，本菌はAbiotrophia defectivaと同定された． その後，この分離菌はペニシリン，アンピシリン，アモキシシリン-クラブラン酸，セフトリアキソン，ゲンタマイシン，エリスロマイシン，バンコマイシンに感受性があることが確認された． その他の分離菌の抗菌スペクトルはすべて同じであった。 経食道心エコーで僧帽弁の後面に0.63 cm × 0.54 cmの植生を認めた（図1）。 当初はセフトリアキソン2gを1日1回静脈内投与し、ゲンタマイシン5mg/kg（320mg）を1日1回投与した。 しかし，3日後，急性腎障害のためゲンタマイシンの投与を中止したところ，ベースラインの血清クレアチニンが1.3 mg/dLから3.1 mg/dLに増加した． その後の血液培養は，1，2，3，5日目の2セットで無菌のままであった． 患者は6週間のセフトリアキソン静注により症状は完全に回復し、現在クリニックで経過観察中。
3 Discussion
1961年にFrenkelとHirschは、新しいタイプの、チオールを要求する、ビタミンB6依存性の、ピリドキサール依存性の、グラム陽性でサテライトを持つ球菌を初めて単離した. 1989年、Bouvetらは、DNA-DNAハイブリダイゼーション研究に基づいて、この細菌をStreptococcus defectivusとStreptococcus adjacensに再分類した . その後、1995年に川村らは、16S rRNA遺伝子の塩基配列データとその他の系統解析に基づいて新しいAbiotrophia属を作成し、この2種をAbiotrophia defectivaとAbiotrophia adiacensとして新属に移した。 A. defectivaは、カタラーゼ陰性で、他の細菌のコロニーの周囲に衛星行動を示す非運動性のグラム陽性球菌の鎖状菌に分類される。 Abiotrophiaとは「生命栄養の欠乏」を意味し、本種が増殖のために補充された培地を必要とすることを指している。 栄養要求が厳しいため、ピリドキシンやL-シスチンを強化した培地で生育するか、サプリメントがない場合はStaphylococcus aureusやStaphylococcus epidermidisのストリークが適切な培養条件を提供し、これらの種はヘルパーStaphylococcus種に隣接したサテライトコロニーとして生育する。 アビオトロフィア属菌は口腔内の正常な微生物叢の一部であるが、泌尿器および消化管にも存在し、菌血症、脳膿瘍、膵臓膿瘍、髄膜炎、骨髄炎、まれに心内膜炎などの重篤な感染症を引き起こすことがある ………泌尿器および消化管の微生物叢は、口腔内の微生物叢と同様に、泌尿器、消化管の菌血症、膵臓の膿瘍、髄膜炎、まれに心内膜炎、および胆汁うっ滞を引き起こすことがある。 溶連菌性心内膜炎の約5〜6％がNVSによって引き起こされる。 いくつかの研究により、この細菌は多量の外多糖を産生し、細胞外マトリックスのフィブロネクチンと結合する性質があるため、心内膜への親和性が高く、さらに病原性を拡大することが示唆されています。 心臓弁膜症やその他の心疾患は、NVSによる心内膜炎と頻繁に関連している。
Abiotrophia defectiva は、ペニシリンに対して顕著な耐性を示し、ペニシリンの最小殺菌濃度 (MBC) は最小阻害濃度 (MBC/MIC) を著しく超え、通常 32 倍に達します . 2008年から2014年にかけて収集された132の臨床NVSに対して抗菌薬感受性試験（AST）を実施したところ，90％の菌株がより高いレベルのペニシリン耐性を有していることが明らかとなった。 しかし，A. defectiva は vancomycin，ceftriaxone，aminoglycoside に感受性がある． ペニシリン耐性について考えられる説明は、最適でない栄養条件下で、あるいは高張力培地中でペニシリンまたは壁在性酵素にさらされると、本菌は細胞壁の一部または全部を欠いたL型を生成するため、細胞壁合成を標的とする抗生物質は効かなくなる、というものである。 米国心臓協会（AHA）のガイドラインでは、腸球菌性心内膜炎と同じ治療法、すなわちアンピシリンまたはベンジルペニシリンとゲンタマイシンの組み合わせを4～6週間使用することが推奨されています。 また、ペニシリンアレルギーのある患者には、バンコマイシンを単独で（ゲンタマイシンを使用せずに）6週間使用することも可能です。 ペニシリンMIC≧0.5μg/mLでセフトリアキソンに感受性の分離株には、セフトリアキソンとゲンタマイシンの併用が別の治療選択肢となりうる。 結論
以上、本例は稀ではあるがAbitiotrophia defectivaという病原体が引き起こす心内膜炎例を示すものであった。 臨床医は，その潔癖性と臨床検体からの分離株の回収の難しさから，過小評価されやすいこの病態に注意する必要がある。 この病原体を適切に同定することは，致命的な心複雑症や血行動態の悪化を防ぎ，他の病的徴候，臨床経過，治療法を特定するために重要である． 結論として、適切な治療を開始するため、また、致命的な合併症を予防するためには、迅速な診断が不可欠である。