臨床的考察
検討対象の患者集団
この推奨は、PAD、CVD、重度の慢性腎臓病の既知の診断がない無症状の成人に適用される。
SUGGESTIONS FOR PRACTICE REGARDING THE I STATEMENT
無症状の成人に対してABIを用いたPADスクリーニングを行うかどうかを決定するにあたり、臨床医は以下の要因を検討するべきである。 一般人口におけるPADの真の有病率は不明である。 1999～2004年のNational Health and Nutrition Examination Surveyのデータによると、40歳以上の米国人口の5.9％（710万人の成人）が、PADの存在を示す可能性のある低いABI（≦0.9）を有しています1。利用できる最も新しい有病率のデータは、65～74歳のデンマーク人男性のスクリーニング試験によるもので、PADをABI0.9未満または1.4以上と定義すると11％の有病率と特定されたものです。 同定された患者の3分の2は、PADの典型的な症状とされる間欠性跛行を報告しませんでした2
2016年の系統的レビュー3では、5年間の追跡調査で、無症状PAD患者の約7％が間欠性跛行を発症し、間欠性跛行の患者の約21％が重症虚血に進行していることが判明しました。 下肢の症状悪化のリスクに加えて、低ABIはCVDイベントのリスク上昇と関連しています。 研究によると、心血管死亡の5年累積発生率は、ABIが低い無症候性患者では9％（95％信頼区間、7％-12％）、ABIが低い有症状患者では13％（95％CI、9％-17％）であり、ABIが正常な患者の平均発生率は5％（95％CI、4％-6％）である3
Potential Harms.JPでは、心血管死亡の5年累積発生率は、低BIの患者では5％（95％CI、4％-7％）にとどまることが示されている。 ABI検査に関連する害はほとんどないが、後続の害が発生する可能性はある。 検査結果の偽陽性、検査結果の偽陰性、不安、ラベリング、および確認用MRAまたはコンピュータ断層撮影によるガドリニウムまたは造影剤への暴露が起こりうる一方、CVDリスクのさらなる評価にはストレス検査または血管造影が必要である。 CVDリスク低減のための薬物治療の必要性を判断するためにABIを使用する場合，患者は結果として副作用を伴う追加治療を受けるか，または低リスクカテゴリーに再分類され，有益であるかもしれない治療を中止する可能性がある4
Current Practice. 米国のプライマリケア診療所を対象とした古い研究によると，CVDスクリーニングにABIを毎週または毎月使用すると報告したのは12～13％，毎年使用すると報告したのは6～8％，全く使用しないと報告したのは68％であった。 しかし，この研究は10年以上前に行われたものであり，現在の診療を反映していない可能性がある5
リスクの評価
高齢に加えて，PADの主な危険因子には糖尿病，現在の喫煙，高血圧，高コレステロール値，肥満，身体運動不足があり，現在の喫煙と糖尿病が最も強い関連を示した6． 女性は男性に比べてABIがやや低いが、低ABIの有病率は年齢調整後、性別による有意差はないようです。4 CVDの既往がない40歳から75歳の健康な米国男性において、従来の心血管危険因子4つ（現在の喫煙、高血圧、高コレステロール値、2型糖尿病）がない場合の25年間のPADリスクは稀（年間10万人に9例）であり、このうち、喫煙は男性に、高コレステロールは女性に、そして、糖尿は男性に共通しています。 7
SCREENING TESTS
安静時ABIは、臨床現場でPADを検出するために最も一般的に使用されている測定法ですが、測定プロトコルの違いにより、得られるABI値に差が生じることがあります。 ABIは、足首で得られた収縮期血圧を、患者が横になっている間に上腕動脈で得られた収縮期血圧で割った値として計算されます。 この比率が1未満（一般的には≦0.9と定義される）の場合、異常とみなされ、一般的にPADの定義に使用されます。 無症状者集団におけるABIの精度に関するデータは限られている。 70歳以上の男女を対象としたある研究では、ABIが0.9未満であれば、全身MRAと比較して感度が15～20％、特異度が99％であったと報告されている8,9。 大腿骨bruit（大腿動脈の血管雑音）、脈拍異常、虚血性皮膚変化は低ABIの尤度比を有意に増加させるが（≦0.9）、これらの徴候は中程度から重度の血流障害または臨床疾患を示している10）。 4
治療と介入
PADは下肢の全身性動脈硬化の症状であるため、PADの治療には2つの潜在的なターゲットがある。 PADの治療は、症状のある患者さんの転帰の改善（例：間欠性跛行の症状および下肢機能の改善による歩行距離およびQOLの向上、下肢合併症の予防または軽減、下肢生存率の維持）に焦点を合わせて行われます。 CVDイベント予防のための介入には、禁煙、コレステロール値の低下、高血圧の管理、抗血小板療法などがあります。 しかし、PADの主要な危険因子はCVDリスクの算出にも使用されるため、ABIが低い患者にはすでにこれらの治療が推奨される場合がある。
ADPROACHES TO PREVENTION
国立心肺血液研究所では、Pooled Cohort Equationsのオンライン版11へのリンクなど、心血管リスクの評価に関する資料や、PAD予防の資料12を提供している。 Healthy People 2020は、CVD予防のための介入を含む、Healthy People 2020の目標達成のためのエビデンスに基づくリソースのデータベースを提供しています13。
USEFUL RESOURCES
USPSTFは、高血圧スクリーニング14、スタチン使用15、糖尿病スクリーニング16、禁煙カウンセリング17、健康によい食事と身体活動に関するカウンセリング18、非従来型の危険因子によるCVDリスク評価19などCVD予防に関する多くの因子について勧告を行ってきた。 さらに、USPSTFは、CVDのリスクが高まっている特定の成人による低用量アスピリンの使用を推奨しています20
この勧告文はJAMAに最初に掲載されたものです。 2018;320(2):177-183.
この勧告声明の「その他の考慮事項」「考察」「前回のUSPSTF勧告の更新」「他者の勧告」セクションはhttps://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-indexで公開されている.
USPSTF勧告は米国政府から独立している。 それらは医療研究・品質局、米国保健社会福祉省、または米国公衆衛生局の見解を表すものではありません
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