THR 臼蓋リーミング : Wheeless' Textbook of Orthopaedics

– 患者の体位。
-患者が前方に回転していないことを確認します。これにより臼蓋コンポーネントが後方に配置される可能性があります。

– 寛骨臼の露出
– 寛骨臼の視界を遮らないことは必須です。
– リーマーを通すために、大腿骨が前方に引っ込んでいることを確認してください。
-大腿骨の前方への後退が不十分な場合、リーマーを後方へ押しやり、後柱の過度の
ドリーミングが起こる;
-寛骨靭帯をその骨付着部から慎重に前方&後
-その下を通る鈍頭動脈を避け、刃は上部を保つ；-寛骨稜の識別 – リーミング方向.
-寛骨稜は臼蓋に近い。
-コンポーネントの前転、成人大腿骨と寛骨臼の前転、コンポーネントの挿入、
-コンポーネントの位置）;
-寛骨の上壁は斜面で、半球に変換する必要があります。
-リーミングは臼蓋よりも内側および後壁に向けられる;
-大きなリーマーを使用するため、上縁への食い込みを避ける必要がある;
-目標は回転中心を外側または上側に移動させないことである; -臼蓋の上縁は臼蓋の外側および後壁に向けられる。
-通常の目標は前方20-30度、外転35-45度です;
-切開後、患者を側臥位にして、坐骨ノッチに1本指を入れます&
前上棘に1本指を当てます
。
– メチレンブルーを用いて、この2点間にドレープで線を引く。
– ドレープ上の坐骨ノッチ&前上棘間に1本の線を引き、さらに直交する2本の線を引き
10度屈曲させる。リーミングは末梢より中枢に向けられる;
– protrusio:
-寛骨臼のprotrusioがひどい場合、リーミングはより積極的に行われ、中心部ではなく周辺部に向けられます;
-より大きなリーマーと大きなカップを使用します;
-リーミング深さ
-リーミングの深さ：目標は臼蓋コンポーネントをほぼ完全にカバーすることであることを忘れてはならない。
-寛骨臼の中心部は周辺部よりもリーミングが必要;
-寛骨臼の上方配置を避けるために、最初のリーミングはより内側へ;
-リーミング深さの目印として寛骨の真底を使用する;
-寛骨臼の中心部は周辺部よりもリーミングが必要。
-寛骨臼のU字型の部分(fovea)を削除する深さまでリーミングすると、通常骨性寛骨臼は
半球に変換される;
-foveaはしばしば後方に位置していることに注意。
-それゆえ、最初の内側化はfoveaの中心ではなく、dead centerでなければならない。
-最初の内側化リーミングがあまりにも後方から始められると、その後のリーミングは後方経路をたどり、
後壁を流出してしまうかもしれない。
-最初の内側化はテンプレートサイズよりも約9mm小さな器具で行われる。
-リーミングが寛骨臼底に近づくと、軟骨下骨が破壊され始め、カセラス骨が露出する;
-十分なカップ
カバー（内側突出技術）を得るために制御された侵入が必要な場合を除いて、内側壁を貫通しないように注意;
-参考文献:
-股関節全置換術におけるカップ内方化の利点は大腿骨解剖学と関連している
-股関節全置換術における回転中心の回復
-注意事項。
-寛骨臼の下縁からさらに骨を取り除かなければならない場合、鈍頭動脈からの重大な出血
の発生に注意する。
-寛骨臼のある領域で硬化した骨が密集すると、偏心リーミングや偏心カップ設置につながることがある。
-リーマーの位置異常を引き起こしている硬化した骨の小さな部分を取り除くのに有用な小型リーマー;
-寛骨臼の下縁の過剰な骨は、後に内転時に大腿骨コンポーネントの頭部が
上方にカップから浮き出る原因となることがある;

-末梢リーミング;
-末梢リーミングは、
-寛骨臼の下縁にある硬化した骨の一部を取り除くのに有用である。
-最初に大きなリーマーを使用すると、上縁が破壊され、十分な被覆のために骨移植が必要となる。
-それゆえ、寛骨臼を制御して中央に拡大するために、順次大きなリーマーを使用する。
-徐々に大きなリーマーを使用していくと、臼蓋横靭帯が肥大し、
より大きなリーマーを寛骨臼に入れるために切除しなければならないことがあります。
-寛骨の傾斜した屋根の除去。
-このステップでは、上側のリムから骨を削らないように注意します。
-「傾斜した屋根」のリーミングでは、リーマーは上側の寛骨臼リムに接触してはいけません（リーマーが代わりに
より内側の屋根に接触するから）
-リーマーが上側のリムに接触し始めると、理論上は屋根は現在半球になっていることになります。
-臼蓋の平坦なルーフの輪郭を描かないと、臼蓋コンポーネントが不完全に装着されるため、2mmアンダーリーミングする場合はこのステップが特に重要です（オーバーサイズのコンポーネントに配慮してください。)
-注意事項
-大きなリーマーを使用すると、上縁が破壊され、十分な被覆のために骨移植が必要となるので注意が必要です。
-リーマーに最も近い外科医の手袋をした手が、リーマーが上に飛び上がらないように下向きに圧力をかけます。
-過剰な前方倒立はリーマーを後方柱に向け、前方柱をスキップさせる;
-リーマーにわずかな前方への力を加え、前方と後方の寛骨表面を均等にリーミングする;
-軟骨下骨をリーミングすること。
-軟骨下骨のリーミング：
-軟骨下骨は重要な構造的支柱であるため、軟骨下骨全体をリーミングすることは避ける；
-特に寛骨上面&周辺部の軟骨下骨を保存しようとするが、
カップを骨内に完全に設置するために寛骨を深くすると軟骨下骨の保存に優先する；
-最終リーマー：。
-最終的なリーマーの大きさは、リーマーと寛骨臼の縁が完全に接触するかどうかで決定される
-完全な半球を作ることを確実にする。
-意図したカップサイズより2mm小さいリーマーは、寛骨臼の周縁より2～3mm深くリーミングする必要があります;
-これにより寛骨臼がカップを完全に包含できる深さを確保できます;
-このリーマーが上縁をリーミングしないようにする;
-オーバーサイズのコンポーネントに対する考慮：
-軟骨下の質の見極めをします。
-硬化した骨は周方向に無傷である。
-密な軟骨下骨面はアンダーリームであるため、寛骨臼がカップの周りに広がらない可能性がある。
-硬い硬化性骨で寛骨臼の周囲が無傷の場合、2mmのアンダーリーミングではカップの適切な設置ができないことがある。
-リーマーはカップサイズより1mm小さく、寛骨の外縁より1-2mm深くリーミングすることが必要である。
-これは、カップ挿入時に寛骨臼の適切な拡張を可能にする硬い（柔軟性のない）軟骨下骨のリングを部分的に破壊する可能性があります。
-2mmのリーミング不足を考慮するか、リーミングせずに、あるいは最小限のリーミングで1mmのアンダーサイズのリーマーを押す;
-1mmのリーミング不足や軟骨では、最後のリーマーを逆に使用して、骨ストックを除去せずに寛骨を拡張（および
下の骨を圧縮）;
-ネジで人工骨を考慮;

-参考文献：。
-寛骨臼の準備で軟骨下骨板を除去する場合
-人工股関節全置換術の術前計画の価値
-参考文献：

-参考文献：
-寛骨臼の準備で軟骨下骨板を除去する場合。

– トライアルシェル。 (臼蓋コンポーネントの位置）
-すべての軟骨が取り除かれ、リーマーが臼蓋の周辺まで骨を切り出し、
半球状の形状が作られるとリーミングは完了する。
-最終リーマーと同じサイズ、または1サイズ大きいトライアルシェルが次に挿入される（外科医の目標に依存）。
-前壁および後壁に対するシェルの最終的な位置（寛骨臼コンポーネントの位置）を記録します。
-シェルの窓から、コンポーネントが完全に収まるのを妨げる、真の深化した半球があることを確認します（上部の屋根が
平らになったり下降していないことを確認）
-オーバーサイズのコンポーネントに対する考慮事項。
-トライアルプロテーゼを装着し、&適合性を評価します。
-このトライアルシェルが手で押して根元まで埋没できる場合は、次のサイズのトライアルシェルを挿入します。
-マレットで優しく叩いても「底付き」しないサイズが最適です。
-最終準備
-トライアル挿入後、残った軟組織を除去し、&骨嚢胞を取り除き、
-骨嚢胞にリーミングした骨移植を充填し、移植に影響を与えるためにリーマーを逆に当て、

-コンポーネントを挿入。
-寛骨臼コンポーネントの位置
-オーバーサイズのコンポーネントへの配慮
-症例例。
-症例：35歳男性、股関節へのGSW後、ニア・アンクライオーズド・ヒップ、
-術前のフィルムでは、内側化はほとんど必要ないように見えたが、実際は内側化が必要だった。