分析の結果、認定基準の要件を理解することが、診療所の間で広く課題となっていることがわかった。 以下では，基準の理解度に対する診療所の認識，現地での業務慣行を説明する際に不確実性がどのように問題を発生させたか，診療所がどのように理解を深めようとしたかについて詳述する。
基準の理解度に関する認識
準備プロセスの当初、ほぼすべての実務は認定基準の理解に関してある程度の不確実性を経験していた。 参加者の中には、基準書（および参照文書の一部）の文体が、自分たちの日常業務とはあまりにもかけ離れており、「理論的」で「法律的」であると見なし、基準の読みやすさに問題があると述べた者もいた。 中には、その言語スタイルが、後に認識されるよりも、最初のうちは理解をより困難なものにしたと思われる方もいました。
さらに、一部の参加者は、規格が複数の異なる概念、協定、ガイドライン、規制への参照を含んでいるため、概要と理解が困難であると感じていた。 このように、多くの標準は、一見したところよりもはるかに広範囲に及んでいました。 あるGPは次のように説明しています：
「仏典を読むようなものです。 非常に短い文章でありながら、宇宙全体が含まれていることがあります。 つまり、「これは本当に何を意味しているのだろう」と自問自答しなければならないことがいくつもあるのです。 (Practice 7, GP)
このように、基準の実際の内容や考えられる意味合いに精通するために、参加者はいくつかの関連文書を読まなければならなかったのです。 しかし、参加者の大部分にとって、理解の最も重要な問題は、基準があまりにも拡散的で具体的でないと認識され、参加者が自分に期待される行動を正確に特定することが難しく、それが自分の通常の実践とどのように異なるかということでした。 参加者の中には、実践での議論が最も重要であるため、最初から非常に詳細な基準という形ですべての答えを持っていないことにメリットを感じている人もいましたが、何人かの参加者は、基準をもっと明確に、包括的に、料理本のレシピのように説明してほしかったと述べています。 例えば、「冷蔵庫はこの温度でなければならない、衛生面はこれとこれでなければならない」というように、事前に定義されていれば、この認定プロセスははるかに容易であったでしょう。 最大のハードルは、何を遵守しなければならないかを知ることだった」（Practice 6, GP）
全般的に要件が明確に説明されていると感じた参加者でも、明確さに欠ける部分があると指摘しています。 また、すべての要件に適合していると考えている診療所でも、調査訪問時に指摘を受けた例もありました。
いくつかの基準は、正確な要件を理解するのが特に困難であり、以下のようなものがありました。
一部の診療所では、基準の理解度は基準を扱う過程でかなり向上しました（以下の「理解を深めるための作業」の項を参照）。
「今現在、私たちは何もわかっていません。 ほんのわずかな作業でなんとかなったのか、それとも落第してしまうのか。 つまり、私たちはどのレベルにいるのでしょうか？ (Practice 1, GP)
Uncertainty and the description of local work practices
上述のように、多くの基準では、診療所がサーベイヤーに、診療所の仕事の側面を説明する文書を提示できることを要求しています。
既存の作業習慣や口頭での指示をテキストに変換することはそれ自体困難ですが（例えば、適切な言葉を見つけたり、患者ケアの偶発性を考慮したり）、この課題は、基準の要件を理解する問題によって悪化しました。
「不確かなので、余計に時間がかかるし、相手が何を期待しているのか正確にはわからない。 どんな小さなことでも詳細に説明しなければならないのでしょうか。 (Practice 1, Secretary)
ある診療所では、専門家がすでに基準に従って行動していると確信していたにもかかわらず、間違った表現の結果を恐れて、自分たちの手順を正しい方法で記述するために心配し、議論することに時間を費やした。
「それで、我々は議論と書き留めに多くの時間を使ってきました、「これは正しい方法で書かれているか？ これを私たちに対して使うのだろうか? 私たちはそのために膨大なエネルギーを使ってきました」(Practice 6, Nurse)
この引用からもわかるように、基準の要件に関する不確実性は、しばしば調査訪問の性質や基準への準拠に関する調査員の評価への熱意に関する不確実性と関連していました。
いくつかの診療所では、参加者がその形式について経験を積むにつれて、ローカルルーチンを文書で説明することがプロセス中に容易になった。 また、いくつかの診療所では、要件が明確であったため、あるいは正確な表現にあまりこだわらなかったため、手順を書き出すことに困難を感じなかったようである。
「やり方さえ書いておけば十分だと思う」（診療所8、GP）
理解を深めるための努力
基準（および関連文書）を（再）読み、診療所内で議論する以外に、要件や適合方法について理解を深めるために、参加者は異なる情報源から情報や明確化を求めていました。
地域の支援体制を通じて理解を求める
一部の診療所を除き、地域の品質部門が提供する説明会（またはワークショップ）に参加したことがあり、そのほとんどが参加による何らかの利益を述べている。 会議では、臨床や事務的な作業手順を説明するための例がどこにあるかなど、実践的な情報を得たり、他の診療所から情報を得たりしていた。 また、参加者の中には、会議を通じて、自分が正しい道を歩んでいることを再確認し、認定要件が思っていたよりも包括的ではないことを知り、認定を神秘化するのに役立ったと話す人もいました。 しかし、情報が具体的でなかったり、自分たちが規格に取り組むプロセスと会議のタイミングがずれていたり（まだ作業を開始していなかったり、会議の他の参加者よりもずっと先に進んでいたり）、これらの会議にあまり価値を見いだせなかった人もいます。 さらに、会議の発表者が特定の基準についての質問に答えられないという経験もした。
調査に参加した診療所の大半は、地域認定コンサルタントに支援を求めていなかったが、それはほとんどの場合、このオプションを知らなかったからである。 このオプションを認識していたある診療所は、地域コンサルタントが自分たちの質問に答えてくれるとは思わなかったこと（彼らはIKASの代表ではないため）、また地域コンサルタントを知らなかったことから、利用しないことを選択した。 逆に、地域コンサルタントに頻繁に電話をかけていた実践もあった。 彼らはこのサービスを重要視しており、コンサルタントを自分たちの「第一人者」であり、信頼できるホットラインだと考えていた。コンサルタントは、手順書の例を示してくれたり、疑問が生じたときに何度も答えてくれたりしたので、話し合いや答え探しの時間を大幅に節約することができたのだ。 このコンサルタントにコンタクトを取るまで、彼らは規格に関わる仕事を混乱させ、時間がかかると経験していました。
例を通して理解を求める
DAK-Eがオンラインで提供する手順書の例は、ほぼすべての実務家が自らの作業手順を説明する過程で深く活用した。 専門家は概してこれらの例を高く評価しており、基準への対応方法について理解を深めている。 したがって、ローカルな文書化された手順を策定する際、その例は、文書の詳細度、具体的な表現、および構造に関して方向性を与えてくれたのである。
しかし、単独診療所の参加者の中には、いくつかの例はより大きな診療所に適用できるもので、それゆえ自分たちには広すぎると考えている人もいた。 また、事例が詳細でなく、より包括的で、直接適用でき、IKASによって承認され、診療のタイプに分かれていて、診療の手順を文書で説明することにそれほどエネルギーを使わなくてもよいようなものであることが望ましいと考える参加者もいました。
「文書化は多くの人にとって困難で厳しいものであり、そのプロセスは否定的な見方を生んでいる、これは私の見解では全く不要である。 最後に、参加者の中には、いくつかの情報源（DAK-E、同僚、Medibox）から事例を入手し、これらの事例の内容や程度が様々であることを経験した人もいました。
いくつかの診療所では、事例の存在を知らなかったり、事例が利用できるようになる前に準備プロセスを開始したために、事例を使用しなかったという事例がありました。
他の専門家や同僚を通じて理解を求める
診療所は、認定プログラムに関連して設立された情報源以外の公式・非公式な情報源からも情報を求めようとした。 いくつかの診療所は血清研究所（Statens Serum Institut）や他の専門家に連絡を取り、衛生要件について明確化を求めていた。またある診療所は、要件を遵守するために何を変える必要があるかを評価するために、機器プロバイダーの衛生コンサルタントの訪問を手配した。
診療所はまた、答えを探すために「ググる」こともし、同僚にサポートを求めました-最も一般的なのは、会議での非公式な話やGPや診療所看護師のためのFacebookグループを通じてです。 他の診療所が作成した文書を見たことがある参加者も数人いたが、一般に、この種のコミュニケーションはあまり体系化されていなかった。 専門家にとって、特にFacebookグループでの非公式な同僚サポートの利点は、他の診療所がどのように基準を解釈しているかを知り、特定の基準で考慮していなかったことに気づくことができたことです。 また、他の診療所ではどのように調査が行われたのか、調査員がどのようなことに最も注意を払っていたのか、といった情報も得られました。 このような情報は、センスメーキング作業やサーベイビジットに期待することを落ち着かせる効果がある場合もあった。 しかし、他の診療所での基準の解釈や実施方法の違い、また、他の診療所での調査訪問やその後の評価に関する全く異なる経験について聞くことで、参加者は不確実性を増大させることもあった。
「サーベイヤーが何を重要視しているかという噂がたくさんあって、それは全く異なるものだった…。 そのようなことを聞くと、「なんてこった、それならうちもあれとこれをやらなければ」となり、たくさんの新しいことをやり始めるのです」（プラクティス1、GP）
参加者は、自分も他人もFacebookで行う質問は、しばしば非常に具体的で基準の正しい解釈を明らかにすることを目的としていると説明しました。 このような質問は、認定機関に直接なされるべきであると考えているため、これは不都合であると評されることもありました。 しかし、彼らはそのような選択肢を経験せず、自分自身に任されていると感じたので、同僚にアドバイスや議論を求めたのです」
「Facebookのグループには、『これはどうやるの？ あの遠心分離機はどうなんだ、とか、あれとあれはどうなんだ、とか」。 だから、そのグループで提起されるのは非常に具体的な質問なのですが、それは好都合ではありません。 遠心分離機を週に何回使うか、などという質問をIKASに書いても、彼らは答えてくれません。 自分で調べなければならない」（診療所6、看護師）
願望、アプローチ、時間消費のばらつき
基準を理解し業務手順を正式に記述することに関する取り組みは、ほとんどの診療所で非常に時間がかかると経験されており、認定に前向きなところや品質改善や手順の記述に慣れているところもありました。
「これらのことをすべて行うのは本当に、本当に良いことだと、この家で私たちは同意すると思いますが、そこに到達するまでの道のりは単にとても馬鹿げています」（診療所6、看護師）
そして
「私たちにとってさえ–私たちは自分たちが練習で物事をよく把握していると思っているので期待していなかったのですけれど」（診療所6、看護師） 「このように、私たち自身も、そして私たちは自分たちが練習してきたことがよく理解できると思っていたので、これは予想外でした。 というのも……『これでいいのか、本当に意味があるのか、どうやって書けばいいのか』など、とてもとても時間がかかったからです」（診療所1、開業医）
ほとんどの診療所で、参加者は、要件がより具体的であればもっと時間をかけずに同じ成果を上げられただろう、すべての基準についてより詳しい手順書の例があっただろうと思っていたようです。
しかし、基準を理解し、地元の仕事のルーチンを説明することに関する課題、懸念、および時間の消費は、参加者の志のレベル、調査訪問への期待、および訪問準備への心構えによって、実践間で異なっていた。
第6の診療所では、すべてのGPとほとんどのスタッフが準備プロセスに深く関与しており、過剰に実施する可能性があっても、指摘なしに一回で認定を受けたいという意味で、志のレベルが非常に高かった。 しかし、確実に認定を受けたいという思いと、いくつかの基準に対する不安から、この診療所の参加者は非常に悩み、具体的にどのように理解し、基準に適合させるかについて、何度も細かい議論を重ねた。
これとは反対に、診療所5の開業医は、認定へのアプローチを自分の車の車検に例えて、よりリラックスしたアプローチをとっていた。 そのため、この診療所では調査前にいくつかの変更を行っていたが、主に調査訪問を待って、認定を受けるためにどのような変更を行う必要があるのかを明確にしていた。 したがって、この開業医は、すべてが正しいかどうかを心配することなく、基準の意味を理解する作業の多くをサーベイヤーに委ねることで、認定準備に費やす時間を他の開業医よりもはるかに少なくしていたのである。 しかし、これはまた、追加の調査が必要となるほどの指摘を受けた唯一の診療所であった。
他のGP参加者にとっては、最初の試み（最初の調査訪問）で「合格する」ことを目指しているので、このゆったりしたアプローチは選択肢にはなかった。
「私は高い名誉意識を持っている…うまくいかなかったと言われるのは嫌だ。 認定を受けられなかった同僚のことを考えると、それはとても恥ずかしいことなのではないでしょうか。 私は、それは与えられた基準に適合できないことを認めることだと思います」（診療所11、開業医）
他の人にとって、それは追加の調査訪問（診療所をほとんど一日中閉鎖する必要がある）に時間を費やす必要はないということでした：
「野心は、一回目で合格することです。 そして、できるだけ時間をかけないこと」（診療所8、GP）
これらの診療所のいくつかは、要件についての不確実性から過剰な実施の傾向も示し、調査後に数人の参加者が、認定ステータスを受けるために準備作業の一部が必要なかったと感じたようです
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