Understanding Saphenous Vein Graft Patency

Saphenous veinは最初の冠動脈手術で使われたコンジットの一つで、左前下行冠動脈の再灌流を除き、今でも最もよく使われるコンジットです1。 第一に、比較的大きな直径と壁の特性から、技術的に使いやすいこと、第二に、豊富であるため、複数のグラフトを使用できること、第三に、長く、どの冠動脈にも到達できること、第四に、採取が容易であることである。 しかし、耐久性や寿命は理想的ではありません。 冠動脈手術後1年では、伏在静脈グラフトの10％から20％が失敗します。2-4 1年から5年では、さらに5％から10％が失敗し、6年から10年では、さらに20％から25％が失敗します5。 10年後、伏在静脈グラフトの約半分だけが特許を取得し、そのうちの半分だけが血管造影上の動脈硬化がない状態である6

論文 p 280

手術後1年間の伏在静脈グラフトの失敗は、技術のミス、血栓症、内膜過形成による。 すべての伏在静脈グラフトは、採取時および動脈圧への初期暴露時に内皮の損傷を受ける。 この内膜の損傷は血小板の付着につながり、グラフト血栓症や急性閉塞を引き起こす可能性がある。 内膜表面への血小板の付着はまた、内膜過形成の発生の最初の出来事である。 血小板は内膜に付着した後、分裂促進タンパク質を放出し、平滑筋細胞の移動を刺激して、内膜の増殖と過形成をもたらします。7-11 手術から1年後、動脈硬化はさらなる伏在静脈グラフト不全の原因となります12,13。 時間の経過とともに、脂質がこれらの内膜過形成の領域に取り込まれ、動脈硬化性プラークとなり、最終的にはグラフトの狭窄または閉塞に至ります8,13。-15

Study

Circulation誌の最新号で、Mehta氏らは1年間の伏在静脈グラフト不全（75％以上の血管狭窄または閉塞と定義）および5年間の臨床イベント（死亡、心筋梗塞の複合）を比較検討した。 PREVENT IV（トランスフェクションによる生体外静脈グラフト工学プロジェクト）無作為化試験において、冠動脈バイパス手術中に単数または複数の遠位吻合部を持つ伏在静脈グラフトを受けた患者を対象としたものです。16 主な結果は、（1）複数の遠位吻合部を有する伏在静脈グラフトは、1年後に失敗する可能性が高い、（2）複数の遠位吻合部を有する伏在静脈グラフトを受けた患者の5年臨床イベント率が高い、であった。 著者らは、可能な限り伏在静脈グラフトは単一の遠位吻合で行うべきであると結論付けている。 まず，血管造影が臨床状態に関係なく，系統的に行われたことである。 冠動脈バイパスグラフト開存率を比較する研究のほとんどは観察的で日和見的である。2,17 これらの研究のグラフト開存率データは、臨床的適応、通常は虚血の再発のために血管造影を受けた患者から得られたものである。 このため、グラフト開存率に低いバイアスがかかる。 第二に、この研究は大規模な多施設共同研究であり、米国の>107施設からグラフトデータが収集されている。 ほとんどのグラフト開存率の報告は、小規模の単一施設の研究から得られている。 第三に、多くの患者が12～18ヶ月目に血管造影のために戻ってきたこと、第四に、フォローアップ血管造影を受ける予定だった患者の高い割合が実際に血管造影のために戻ってきたことである

この研究の結果は外科的に意味がある。 技術的な失敗はバイパスグラフト早期破損の原因として知られており，遠位吻合部が複数ある伏在静脈グラフトでは技術的な失敗の機会が多くなる。 各吻合は完璧に行われなければならず、グラフト不全を防ぐためには各遠位吻合間の伏在静脈グラフトの長さと位置を正しく推定する必要があります。 心臓の大きさと伏在静脈グラフトの長さが変化するため、この長さと嘘を正しく把握することは困難です。 ポンプ停止下心臓手術では、遠位吻合部の構築のために心臓は弛緩し、空っぽの状態になっています。 静脈も加圧されておらず、収縮した状態である。 心肺バイパスから離脱すると、心臓は大きくなり、加圧された伏在静脈グラフトは長さを増します。 伏在静脈グラフトのキンク（グラフトが長すぎる場合）やフラット化（グラフトが短すぎる場合）を防ぐために、これらの変化を考慮する必要があります。 単一吻合部の伏在静脈グラフトの長さを正しくすることも重要ですが、大動脈近位吻合部と遠位冠動脈吻合部の間のグラフトの長さが比較的長いため、グラフトのねじれや平坦化の前に長さの誤差を許容することができるのです。

また、死亡、心筋梗塞、再灌流などの臨床イベント率は、複数の遠位吻合を有する伏在静脈グラフトを持つ患者でより高いという一貫した結果であった。 冠動脈バイパス手術の効果はグラフトの開存性に直接関係する。3 遠位吻合部が複数ある伏在静脈グラフトではグラフト不全が高いため、遠位吻合部が複数ある伏在静脈グラフト患者では臨床結果が悪くなると予想される

この研究にもいくつかの弱点がある。 血管造影と臨床結果は無作為化試験であるPREVENT IV試験に登録された患者から得られたものであるが，このサブスタディは観察研究である。 1本の冠動脈を再灌流するために1本の伏在静脈グラフトを使用するか，複数の冠動脈を再灌流するかは，外科医の判断に委ねられた。 患者は、遠位吻合部が単一または複数の伏在静脈グラフトを受けるように無作為に割り付けられたわけではない。 2群の違いを説明する可能性のある患者因子の違いを説明するために、限定的な多変量解析が行われた。しかし、多くの因子は調整が難しく、1つの伏在静脈グラフトで遠位吻合を1回行うか複数回行うかに関する外科医の決断に影響を与える可能性があるものもあった。

複数の遠位吻合で単一の伏在静脈グラフトが優先的に使用される2つの状況は、伏在静脈が限られている場合と遠位冠動脈の標的が乏しい場合である。 大きな静脈瘤や小さな硬化した伏在静脈のある患者では、伏在静脈はしばしば制限され、質も悪くなります。 このような患者では、静脈の大部分は不適当であるが、使用可能なセグメントを見つけることは可能である。 このような状況では、伏在静脈の最良のセグメントを使用して遠位吻合を複数回行うことが必要かもしれません。 この静脈は使用可能ですが、理想的でないことがよくあります。 同様に、冠動脈が小さく流出が悪い場合、グラフトの開存性を向上させるために、外科医は1つのグラフトで複数の遠位吻合を優先的に行うことになる。 これは、冠動脈が小さく流出が悪い場合、複数のグラフトを順次接続することで、バイパスグラフトの血流を最大化し、個々のグラフトよりも開存性を高めたバイパスグラフトが得られると考えられるからである。

Mehtaらは解析において標的血管とグラフトの質を調整し、2群間で同様の結果を報告した。 しかし，導管が限られていて冠動脈の標的が悪い場合に順次グラフトを使用するという外科的バイアスは，完全に調整することは難しく，おそらく複数の遠位吻合を有する伏在静脈グラフトで観察される低い開存率の一部に寄与していると思われる。 また、5年後の臨床イベント率が高いのは、遠位吻合を多用するグラフトを使用する外科医のバイアスに関連した患者特性に起因している可能性もある

バイパスグラフト開存に影響を与える重要な因子は標的冠動脈である。 左冠動脈前下行枝へのバイパスグラフトは最も開存性が高く、対角枝、回旋枝、後下行枝へのグラフトは中程度、右冠動脈主幹部へのグラフトは最も開存性が悪い17,18 Mehtaらはグラフトの標的血管による開存性の調整について言及していない。 これは、複数の遠位吻合部を有するグラフトの判定が困難なためと思われる。 グラフト不全の解析で調整されていないその他の重要な患者の特性および因子には、性別、糖尿病、患者の年齢、外科医、および施設が含まれる。 女性、糖尿病患者、若年患者はバイパスグラフト開存率が低いことが示されており2、また、単一または連続した伏在静脈グラフトへの個々の外科医や施設のバイアスが、この知見に寄与した可能性がある

複数の遠位吻合を有する伏在静脈グラフトの開存性を評価する上で、連続グラフト技術を考慮することは重要である。 順次移植の最後の遠位吻合部を最も流出量の多い冠動脈に配置することで、最良の順次移植の開存性が得られると考えられている。 流出が悪い小さな冠動脈はより近位でグラフトに吻合される。 この手法によりグラフト全体の血流が確保され、グラフト全体が開存する可能性が高くなる。 この方法は、流出不良の小冠状動脈を順次グラフトの遠位端で吻合する方法とは対照的である。 この方法では、遠位側の血流が低下し、グラフト不全の可能性が高くなる。 この研究では、これらの異なる技術が複数の遠位吻合部を持つ伏在静脈グラフトの開存性にどのような影響を及ぼすかについては検討されていない。 したがって、もし著者らがデータ上可能であれば、個々の遠位吻合部（冠動脈、吻合部の位置-末端から側壁までから始まり導管に沿って逆方向へ-吻合部での冠動脈の質、1年後の血管造影時の狭窄度）から始まる階層的混合モデル解析を行うことは興味深い。 次の階層は、各導管（単一または複数の遠位）、患者、外科医/施設の順とする。 この分析戦略は、たとえば順路の最初で最小の血管の狭窄に対して順路グラフト全体がペナルティを受けることを避け、順路グラフトの開存率に関する我々の理解に重要な情報を追加することになるであろう」

Clinical Inferences

Mehta と同僚によるこの研究は、以前の PREVENT IV 試験からの発表とともに、伏在静脈グラフトが理想よりも低い開存率という、アキレスの足場を思い出させる痛々しい結果になっている。 今回の研究で、我々は技術的に完璧な冠動脈バイパス術を行う必要性を再認識した。 また、PREVENT IVは最新の手術手技と薬剤を用いた最新の試験であるにもかかわらず、伏在静脈グラフト不全はこれまでで最も高く、1年不全は40％から50％と報告されている。 このことは憂慮すべきことであり、優れたバイパスグラフト術に加え、静脈採取時および動脈圧への暴露時の内膜損傷、血小板の付着とその結果としての内膜過形成および動脈硬化の発生に対する影響の両方を予防する上で、さらなる進歩が必要であることを示唆している。 この試験では、内胸動脈グラフトは92%の患者にしか使用されておらず、また、複数の遠位吻合を伴う伏在静脈グラフトを受けた患者のうち90%にしか使用されていない。 これは、片側および両側の内胸動脈グラフトが、伏在静脈グラフトと比較して優れた開存性を示すことから、臨床的に有益であると報告されているにもかかわらず、である19-22。米国では、一次冠動脈手術を受ける患者の95％が片側の内胸動脈グラフトを受けており、両側の内胸動脈グラフトは4％に過ぎない（胸部外科医会データベース）。 冠動脈手術の成績をさらに向上させるためには、より多くの動脈グラフトを行うべきである。

Disclosure

None.

脚注