Abstract
整形外科病棟に入院した転倒骨折の高齢患者における原因不明の転倒の発生率を評価するために、65歳以上の連続した246人の患者を募集した（平均年齢65-101歳）。 転倒は、「偶発的」（明確な偶発的原因によって説明される転倒）、「医学的」（特定の医学的疾患によって直接引き起こされる転倒）、「認知症関連」（中重度の認知症の影響を受けた患者の転倒）、「原因不明」（医学または薬剤による明確な原因に関連しない、または原因が明らかでない非偶発的な転倒）と定義された。 転倒のアナムネティックな特徴によると、高齢者ほど転倒を記憶している傾向が低かった。 偶発的な転倒の場合、その出来事をより頻繁に記憶している。 原因不明の転倒は、いずれの年齢層でも頻度が高かった。 事故による転倒は若年者に多く、認知症による転倒は高齢者に多くみられた。 原因不明の転倒をした患者は、より多くの抑うつ症状を示した。 多変量解析では、GDSの高値と失神発作が原因不明の転倒の独立した予測因子であった。 結論として、整形外科病棟に入院している患者の転倒の3分の1以上は原因不明であり、特にうつ病症状と失神発作を有する患者において顕著であった。 転倒に関連する怪我をした高齢者において、転倒原因の特定を評価する必要がある」
1. はじめに
高齢者の転倒は，罹患率，死亡率，医療・社会サービスコストの点で公衆衛生上の大きな懸念である。
転倒は，米国では救急診療部への負傷関連の訪問の第一の原因である。 外傷は65歳からの人の死因の第5位であり、75歳からの人の事故死の70％は転倒が原因です。
高齢者の3分の1以上が毎年転倒します。 地域在住の高齢者の約3分の1、老人ホーム入居者の最大60％が毎年転倒しており、これらの「転倒者」の半数は複数回のエピソードを抱えている。 ほぼすべての股関節骨折は転倒が原因である。 高齢者、特に高齢女性の転倒による怪我は、そのほとんどが股関節骨折とその後の障害によるもので、かなりの経済的コストと関連している。
2.方法
2.1. 転倒の定義
我々は、4つの異なるタイプの転倒を定義した。 「偶発的」（明確な偶発的原因によって説明される転倒）、「医学的」（特定の医学的疾患によって直接引き起こされる転倒、例えば, 低血糖症、薬物、落下発作、一過性脳虚血発作、心筋梗塞、不整脈薬、起立性低血圧）、「認知症関連」（中重度の認知症の診断歴のある患者の転倒）、「説明できない」（非偶発的転倒、明確な医療または薬剤による原因とは関係がなく、原因が明らかに判明していない）.
2.2. プロトコル
登録された患者はすべて65歳以上からで、転倒による傷害のために整形外科病棟に連続入院しており、除外基準はない。
すべての患者(認知症の診断を受けている場合は親族)はインフォームドコンセントを書面で得た。
研究に参加したセンター(付録)は，転倒や失神の管理に慣れている訓練を受けた研究者を指名し，研究の実施を指示した。
すべての被験者に，転倒特性に関する特定のアンケートを含む臨床歴，過去1か月間に服用したすべての薬剤を含む薬学的既往歴，臨床・神経学検査，ルーチン血液化学テスト，12誘導心電図を記入するよう依頼した。
さらに、認知能力を評価するためのMini Mental State Examination-(MMSE) 、感情障害の存在をスクリーニングするためのGeriatric Depression Scale(GDS) 、障害を評価するための基礎的日常生活動作 (BADL) および手段的日常生活動作 (IADL) 、共存症を定義するための累積病気評価尺度 (CIRS) など多次元老年評価を実行した(
2.3. 統計解析
データ解析はSPSS, 14th version (SPSS, Chicago, IL, USA)を用いて行った。 二項変数の一変量解析における割合の比較、オッズ比と95％信頼区間の算出に検定を用いた。 連続変数の比較には独立標本のStudent -testを使用した。 単変量解析で目的のアウトカムと有意に関連した変数は、アウトカムとの独立した関連を評価するために多変量ロジスティック回帰モデル（バックワードステップワイズ）に入力された。 2625＞0.05の値を統計的に有意とした。 結果＜7133＞＜1272＞246名（平均年齢、女性82％）が基礎評価に供された。 年齢により、65～79歳（）、80歳以上（）の2群に分けた。 ほとんどの患者（）は転倒による股関節骨折のため入院した。
研究対象サンプルの臨床的特徴を表1に示す。
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| Data is expressed as mean ± standard deviation; CIRS.DATA (データは標準偏差): Cumulative Illness Rating Scale; BADL: basal activities of daily living; IADL: instrumental activities of daily living; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: body mass index. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80歳以上の患者ほど自立度が高く，MMSEスコアが低い；抑うつ症状を示しやすく，BMI値も低かった。 生化学的数値については，ヘモグロビンが高齢者で有意に低かった以外は，両群で差は認められなかった。 転倒の原因として失神が17名（8.1％）であった。 転倒時のアナムネティックな特徴によると、高齢者ほど転倒を覚えていない傾向があった（表2）。
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表2
過去30日間の服用薬剤に関するデータは表3：登録患者246人のうち184人が少なくとも1種類を服用（74.7%）していることが判明した。 高齢者ほど利尿剤の服用率が高く、その他は両群間に差はなかった。
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4.転倒の種類
転倒の種類を表4に記載します。
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| データは数値（％）で表示されている。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
若年者では偶発的と記録された転倒が多く（48.1%対36.5%、）、高齢者では予想通り認知症に罹患していることが多かった。 その他の転倒の種類については，違いは見られなかった（表4）。
異なる転倒タイプを持つ患者の臨床的特徴を表5に示す。 認知症に関連した転倒は、事故による転倒よりも有意に高齢であった（対、）；合併症（CIRSスコア：対、）および障害（BADL喪失：対、IADL喪失：対、）の程度がより高く、予想通りMMSEスコアが低かった（）。 原因不明の転倒は、医学的転倒の患者（BADL喪失：対、IADL喪失：対、）、認知症関連転倒の患者（BADL喪失：対、IADL喪失：対、）に対して自立度が低い。
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| データは平均±標準誤差または%で表示されています。 CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: basal activities of daily living; IADL: instrumental activities of daily living; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: body mass index. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
医学的原因による転倒の患者は、事故による転倒の患者よりも合併症のレベルが高く（CIRSスコア：対 , ）、BADL（対 , ）とIADL（対 , ）を失う回数が多かった。 後者は、事故による転倒（）、認知症による転倒（）、原因不明による転倒（）の患者に対して、直近1年間における内科的転倒の件数が有意に多いことを意味している。 さらに、転倒事故（）および原因不明（）の患者に関して、MMSEでの認知能力が低下していた。
原因不明の転倒では，事故による転倒に比べてIADLの喪失数が多く（喪失IADL：対 , ），GDSスコア（）で表されるうつ症状の数も多かった。
異なるクラスの薬剤使用に関する限り，4群間に違いは認められなかった
異なる失神タイプでの履歴は図1に示すとおりである。 偶発的転倒の患者は、予想通り、その出来事をより多く記憶している。 目撃者の存在は、すべての転倒タイプで50％未満である。
異なる失神タイプにおける履歴
5. 多変量解析
4つの転倒タイプを独立変数として考え、4つの多変量モデル（ロジスティック回帰、方法バックワードステップワイズ）を別々に描いた。 モデルには単変量解析で4群間に有意差のあった変数を考慮した。 内科的転倒と認知症関連転倒の予測因子は見出せなかった。 若年、低GDS値、失神発作なしは独立した偶発的転倒予測因子であり（表6（A））、高GDS値と失神発作は原因不明の転倒の独立した予測因子であった（表6（B））。 多変量解析において、モデルで考慮されたが有意ではなかった他の変数は、共存性（累積病気評価スコアで表現）および日常生活動作および手段的動作の喪失数であった。
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| GDS: Geriatric Depression Scale. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.考察
我々の知る限り、イタリアでは高齢患者を整形外科病棟に導く転倒の原因に関する研究はない。 我々の研究は、これらの患者が重度の併存疾患と多療法により非常に高齢で虚弱であることを実証している。 また、認知症患者の割合も12.6％と非常に高い。 患者の大半は股関節骨折のため入院した。 股関節骨折は非常に一般的であり、その発生率は過去10年間減少していない。 さらに、股関節骨折をした患者の14.8％が、4.2年の追跡調査で2回目の股関節骨折を経験している。 これらの理由から、再発を減らすために転倒の原因を研究することは非常に有用であると思われる。
Kennyらの研究では原因不明の転倒が15％と有意に少なかったのに対し、我々の研究では原因不明の転倒が37％と多くみられた。 この違いは，整形外科病棟ではなく，救急外来に入院した若い患者（50歳以上）も対象としていることで説明できる。 原因不明の転倒は、股関節骨折のような、より深刻な事態につながる可能性がある。 Scuffhamらは、原因不明の転倒は、事故による転倒ほど頻繁ではないが、病院へのアクセス数が著しく多く、転倒に関連する総費用の53%に相当することを実証した。 リスク要因の評価，スクリーニング，診断フローチャートによる原因特定，適切な介入を含む集学的な多因子介入プログラムは有効であることが証明されており，高齢者の転倒原因を特定するために有用である。 このテーマは、危険因子を取り除き、正しい予防プログラムを構築するために、高齢の患者には必須である。 残念ながら、失神の既往とGDSスコアの高さのみが原因不明の転倒の予測因子であることが判明しました。 このため、転倒による傷害を受けたすべての患者について、転倒の原因が考えられるかどうかを評価する必要がある。 最近のメタアナリシスでは、怪我に関連した転倒をした患者では、多因子評価と的を絞った介入は転倒の再発を減らさないが、怪我をせずに転倒した患者では、同じプログラムが有効であるようである。
表3に示すように、我々の「転倒者」コホートでは、患者は転倒や失神の危険因子としてよく知られる降圧剤を多く服用していた（60.1％）。 多変量解析では、失神の既往は原因不明の転倒の予測因子であり、偶発的な転倒の負の予測因子であった。 原因不明の転倒は、臨床の場で通常考えられているよりも頻繁に失神によって引き起こされる可能性があると推測される。
我々の研究は，転倒した患者を深く正しく研究する必要性を，話の最初の段階（例えば，転倒が原因で整形外科病棟に入院した時）で実証している。 残念ながら、現時点では、文化的・組織的な問題から、これを実現することは非常に困難である。 将来的には、原因不明の転倒をした患者に対する正しい戦略を評価するために、おそらくリハビリテーション病棟などの急性期後の環境で研究が行われるかもしれない。
この研究の限界の一つは、観察デザインであり、積極的な “予防と治療の時間 “が存在しないことである。 文献上では、転倒危険因子の予防、発見、治療を含む包括的な老年医学評価とリハビリテーションを適用するチームの存在が、認知症の患者であっても入院中の転倒や怪我をうまく予防できることがよく知られている；このグループの老患者は、せん妄などの術後合併症を起こすリスクが最も高いのである。 これらの結果は、整形外科病棟に入院した高齢患者における老年医学的評価と介入が絶対的に重要な役割を果たすことを強調するものである。 原因不明の転倒をした患者における診断プロトコルの影響を評価するために、さらなる研究が必要である。
付録
研究に参加した施設と研究者
(1)Florence, Syncope Unit, Department of Geriatric Cardiology, University of Florence and Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. 研究者 Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione, and Martina Rafanelli(2)モデナ，モデナ・レッジョ・エミリア大学老年学講座。 (3)トレント、サンタ・キアラ病院老年医学部：キアラ・ムッシ、ジャンフランコ・サルヴィオーリ (4)レッジョ・エミリア、サンタ・マリア・ヌオーヴァ病院老年医学部。 (5)ナポリ，フェデリコ2世大学老年医学部：Loredana Ghirelli． (6)グロッセート，老年医学部門，Walter De Alfieri，Fabio Riello．(7)キアヴァリ，老年医学部門，Paolo Cavagnaro．
謝辞
この論文は、イタリア老年学会の高齢者シンコープグループ（GISグループ）を代表して行われたものである。