Normaali ruumiinlämpö ja kuumeen määritelmä
Normaali ruumiinlämpö ja kuumeen määritelmä
Normaali ruumiinlämpö vaihtelee päivän aikana, mutta normaali ruumiinlämpö vaihtelee päivän aikana, mutta sen lämpötila vaihtelee päivän aikana, ja se on n. 37,0 °C ja sen säätelyyn vastaa lämpöä kontrolloiva keskus, joka sijaitsee etummaisella hypotalamuksella . Yksilöiden sisällä esiintyy normaalia 0,5 °C:n (0,9 °F) vaihtelua vuorokaudenajasta riippuen . 148 terveellä aikuisella tehdyn tutkimuksen perusteella aamulämpötila >37,2 °C tai iltapäivälämpötila >37,7 °C katsottiin kuumeeksi . Näiden aikuisten yli 700 mittauksen suulämpötilat vaihtelivat 35,6 °C:n ja 38,5 °C:n välillä keskiarvon ollessa 36,8 °C ± 0,4 °C . Alhaisemmat arvot esiintyivät aamulla kello 6 ja korkeammat arvot kello 16-18. Terveiden aikuisten 99. persentiiliä osoitti suurin normaali suulämpötila, joka oli 37,2 °C aamulla kello 6 ja 37,7 °C kello 16, Näin luotiin perusta kuumeen raja-arvoille, jotka vaihtelivat vuorokaudenajan mukaan.
Tämän vaihtelun vuoksi ja koska kohonneen kuumeen suuruus ja merkitys riippuvat tietystä potilasryhmästä, kirjallisuudessa on raportoitu monenlaisia kuumeen määritelmiä, eikä asiasta ole tällä hetkellä päästy yhteisymmärrykseen. Vaikka useissa määritelmissä käytetään kuumeen raja-arvona 38,0 °C:n sisälämpötilaa, 38,3 °C:n sisälämpötila saatetaan hyväksyä yleisemmin kuvaamaan kuumetta tehohoitopotilailla, ja tätä lämpötilaa suositellaan ohjeissa kriittisesti sairaiden aikuispotilaiden uuden kuumeen arvioimiseksi.
Tarkka lämpötilamittaus on kriittinen potilaan hoidon kannalta. Suun kautta mitattavat kuumemittarit ovat epäkäytännöllisiä, eikä kainalolämpömittauksia suositella kriittisesti sairaille potilaille, sillä ne aliarvioivat huomattavasti todellista lämpötilaa . Siksi teho-osastolla lämpötilaa mitataan useilla eri menetelmillä, kuten verisuonensisäisten, virtsarakon, ruokatorven tai peräsuolen antureiden termistoreilla sekä infrapunalämpömittareilla ja ohimovaltimon lämpömittareilla. Vaikka keuhkovaltimokatetria on pidetty ”kultaisena standardina” mittaustekniikassa, useimmissa tilanteissa muiden yleisesti käytettyjen menetelmien välillä on suhteellisen pieniä eroja.
Kuume ja hypertermia
Kriittisesti sairailla potilailla esiintyvien epänormaalin kohonneiden lämpötilojen tärkeimpiä syitä voidaan karkeasti ottaen luokitella tarttuviin kuumetauteihin, ei-tarttuviin kuumetauteihin ja hypertermiaoireyhtymiin . Kuumeen tarttuviin etiologioihin kuuluvat bakteeri-, virus-, sieni-, lois- ja alkueläintyypit. Bakteeri-infektiot ovat yleisin etiologia, ja niihin liittyy yleensä positiivisia viljelmiä. Yleisimmät bakteeri-infektiopaikat kriittisesti sairailla potilailla ovat alemmat hengitystiet, virtsatiet, primaarinen verenkierto ja vatsan sisäinen alue . Myös muut kuin infektioperäiset kuumeen syyt ovat yleisiä, ja niihin kuuluvat sydäninfarkti, haimatulehdus, lääkkeiden aiheuttamat yliherkkyysreaktiot, verensiirtoreaktiot, laskimotromboembolinen sairaus, syvät verenpurkaumat ja neurogeeninen kuume, kuten subaraknoidaalivuodon jälkeinen kuume. Hypertermiaoireyhtymiä ovat lämpöhalvaus, neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä, maligni hypertermia, vaikea tyrotoksikoosi, feokromosytooma ja lisämunuaiskriisi .
Termostaattilaite, joka säätelee huoneenlämpötilaa kotona, on verrattavissa tapaan, jolla hypotalamus säätelee kehon sisälämpötilaa. Hypotalamuksen lämmönsäätelykeskuksen termostaattiasetus siirtyy ylöspäin infektiivisistä tai ei-infektiivisistä syistä johtuvan kuumeen aikana, eli kuumeen aikana hypotalamuksen ”asetusarvo” siirtyy ylöspäin ”normotermia”-asetuksesta kuumeiselle tasolle. Hypotalamuksen kohonneet prostaglandiini E2-pitoisuudet näyttävät laukaisevan kohonneen asetusarvon, mikä johtaa vasomotorisen keskuksen neuronien aktivoitumiseen, mikä käynnistää verisuonten supistumisen, ja lämpöä aistivien neuronien aktivoitumiseen, mikä hidastaa niiden syttymisnopeutta ja lisää lämmöntuotantoa periferiassa.
Toisin kuin kuumeen aikana tapahtuvassa toiminnassa, hypertermian aikana lämmönsäätelykeskuksen asetusarvo pysyy muuttumattomana normotermisellä tasolla, kun taas ruumiinlämpö nousee hallitsemattomasti ja ohittaa lämmönhukan kyvyn. Eksogeeninen lämpöaltistus ja endogeeninen lämmöntuotanto ovat kaksi mekanismia, joiden avulla hypertermia voi johtaa vaarallisen korkeisiin sisälämpötiloihin.
Koska kriittisesti sairailla potilailla esiintyvälle kuumeelle tai hypertermialle ei ole olemassa selkeitä lääketieteellisiä määritelmiä, tässä katsauksessa kussakin tutkimuksessa käytetyt määritelmät vaihtelivat. Epänormaalisti kohonneet lämpötilat luokiteltiin kuumeeksi, jota hypotalamuksen lämmönsäätelykeskus kontrolloi, tai hypertermiaksi, jossa kehon lämpötila nousee ilman lämmönsäätelykeskuksen kontrollia. Lisäksi korkea kuume määriteltiin useissa tutkimuksissa kuumeeksi, johon liittyy selvästi kohonnut ruumiinlämpö (esim. >39,5 °C). Siksi tässä katsauksessa olemme käyttäneet näitä termejä kohonneista ruumiinlämpötiloista kunkin tutkimuksen määritelmän (määritelmien) perusteella.
Kehon lämpötilan poikkeavuudet ja kuolleisuus tehohoitopotilailla
Kertomukset kuumeen vaikutuksesta kuolleisuuteen tehohoitopotilailla ovat epäjohdonmukaisia; jotkin tutkimukset viittaavat siihen, että kuume saattaa vaikuttaa kuolleisuuteen, kun taas äskettäisessä meta-analyysissä on ehdotettu, että kuumeen esiintyminen sinänsä ei välttämättä lisää kuolleisuutta . Peres Bota ym. raportoivat, että 493 aikuisen tehohoitopotilaan kuumeesta tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa kuumeen aiheuttama kuolleisuus lisääntyi merkittävästi verrattuna potilaisiin, joilla oli normotermia (35,3 % vs. 10,3 %, P < 0,01) . Kuume (ydinlämpötila ≥38,3 °C) esiintyi 139 potilaalla (28,2 %) ensisijaisesti teho-osastolle otettaessa (76,3 %), ja se oli infektioperäistä (55 %). Yleisin ei-infektioperäinen kuumeen syy oli leikkauksen jälkeinen kuume (19 %). Circiumaru ym. tutkivat prospektiivisesti kuumeilua (ydinlämpötila ≥38,4 °C) 100 peräkkäisessä 93 potilaan sisäänotossa neljän kuukauden aikana ja havaitsivat kuumeilua 70 prosentilla sisäänotetuista potilaista. Infektioperäisten ja ei-infektioperäisten etiologioiden osuus oli samansuuruinen, ja useimmat kuumeet kestivät <5 päivää. Pitkittynyt kuume (>5 päivää) oli yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen (62,5 % vs. 29,6 % pitkittyneen kuumeen ja kuumeen osalta, P < 0,0001).
Laupland ym. tutkivat kuumeilua 20 466:lla kriittisesti sairaalla aikuispotilaalla, joilla oli infektio ja joilla ei ollut infektiota, vuosina 2000-2006 . Kuumeen (sisälämpötila ≥38,3 °C) ja korkean kuumeen (sisälämpötila ≥39,5 °C) kumulatiivinen esiintyvyys oli 44 % ja 8 %. Positiiviset bakteeriviljelyt liittyivät 17 %:iin kuume- ja 31 %:iin korkean kuumeen tapauksista. Vaikka kuumeen esiintymiseen ei liittynyt lisääntynyttä kuolleisuutta, korkean kuumeen esiintymiseen liittyi merkittävästi lisääntynyt kuoleman riski (12 % vs. 20,3 %, P < 0,0001). Ehdotettiin, että korkea kuume voi johtaa komplikaatioihin, kuten sydämen rytmihäiriöihin, takykardiaan, lisääntyneeseen hapenkulutukseen, kouristuksiin ja aivovaurioihin .
Kuumeen ja tehohoitopotilaiden kuolleisuuden välisestä yhteydestä voidaan todeta, että kuumeen vaikutus on epäjohdonmukainen, eikä kuumeen esiintyminen itsessään välttämättä lisää kuolleisuutta, kuten äskettäisessä meta-analyysissä ehdotettiin . Erityisesti korkeaan kuumeeseen (≥39,5 °C) ja pitkittyneeseen kuumeeseen (>5 vrk) saattaa kuitenkin liittyä kohonnut kuolleisuusriski.
Vertailevasti hypotermiaan on kiinnitetty vain vähän huomiota, sillä se on myös yhdistetty kohonneeseen kuolleisuusriskiin kriittisesti sairailla potilailla . Laupland ym. arvioivat 10 962 tehohoitopotilasta, ja 10 %:lla potilaista oli lievä hypotermia (35,0-35,9 °C), 5 %:lla kohtalainen hypotermia (32-34,9 °C), 1 %:lla vakava hypotermia (<32 °C), 21 %:lla potilaista oli lievä kuume (38,3-39,4 °C) ja 5 %:lla kova kuume (>39,5 °C) potilaan tullessa hoitoon. Normotermia oli 6 133 potilaalla (55 %). Näiden tehohoitopotilaiden kokonaiskuolleisuus oli 18 %: 14 %:lla oli normotermia, 22 %:lla lievä hypotermia, 38 %:lla kohtalainen hypotermia, 60 %:lla vaikea hypotermia, 18 %:lla lievä kuume, 21 %:lla korkea kuume ja 30 %:lla sekamuotoiset lämpötilapoikkeavuudet. Vaikka kuume ei ollut yhteydessä merkittävästi suurentuneeseen kuolemanriskiin, hypotermia oli riippumaton kuoleman ennustaja tehohoitopotilailla. Näin ollen hypotermia voi olla merkittävä ja mahdollisesti muutettavissa oleva tekijä, joka liittyy lisääntyneeseen kuolemanriskiin kriittisesti sairailla potilailla.
Kehon lämpötilan poikkeavuudet vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla
Kuumeeseen ei välttämättä aina liity lisääntynyttä kuolleisuusriskiä sepsistä sairastavilla potilailla. Tuoreessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon sisältyi tietoja Australiasta, Uudesta-Seelannista ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta, raportoitiin, että kohonnut ruumiinlämmön huippulämpötila ensimmäisten 24 tunnin aikana teho-osastolle pääsyn jälkeen liittyi infektiopotilaiden sairaalakuolleisuuden vähenemiseen. Pienin kuolleisuusriski oli potilailla, joiden ruumiinlämpö oli 39 °C:n ja 39,4 °C:n välillä. Kuolleisuusriski oli kuitenkin suurentunut potilailla, joilla oli sama lämpötila-alue ja joilla ei ollut infektiota.
Samoin FACE-tutkimuksessa (Fever and Antipyretic in Critically Ill Patients Evaluation) havaittiin suuntaus, jonka mukaan 28 päivän kuolleisuus väheni septisillä potilailla, joiden ruumiinlämpötila oli ≥ 39,5 °C, kun taas muilla kuin septisillä potilailla, joiden ruumiinlämpötila oli ≥ 39,5 °C, kuolleisuusriski oli päinvastainen. Swenson ym. analysoivat prospektiivisesti 823 aikuista kirurgista tehohoitopotilasta, joilla oli verenkiertoinfektioihin liittyvä sepsis vuosina 1996-2005 ja joissa kuumeeksi määriteltiin lämpötila ≥38,5 °C . Kuoli 148 verenkiertoinfektiopotilasta (18,0 %), ja 541 potilaalla (65,7 %) oli kuume diagnoosin yhteydessä. Kuumeisten potilaiden kuolleisuus oli 12,9 % ja kuumeettomien 27,7 % (P < 0,0001). Korkeampi maksimilämpötila suojasi kuolleisuudelta (OR = 0,60, P < 0,0001). Tämän seurauksena kirjoittajat ehdottivat, että kuume verenkiertoinfektion aikana parantaa eloonjäämistä kirurgisilla potilailla, joilla on sepsis.
Sen sijaan hypotermia saattaa liittyä lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin potilailla, joilla on vakava sepsis, kuten aiemmat suuret tutkimukset ovat osoittaneet (taulukko 1) . Hypotermian (<35,5 °C) esiintyvyys oli 9 % Methylprednisolone Severe Sepsis Study -tutkimuksessa, 10 % Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study of Glucocorticoid Therapy -tutkimuksessa ja 9,6 % Ibuprofen Sepsis Study -tutkimuksessa, ja kaikissa näissä tutkimuksissa oli mukana vain potilaita, joilla oli vaikea sepsis. Näissä tutkimuksissa 28 tai 30 päivän kuolleisuuden esiintyvyys hypotermiaa saaneilla potilailla oli 62 % vs. 26 %, 57 % vs. 28 % ja 70 % vs. 35 % verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut hypotermiaa. Hypotermian esiintyvyys NORASEPT II -tutkimuksessa, johon otettiin mukaan vain potilaat, joilla oli septinen sokki, oli 21 %. Kuolleisuus hypotermiapotilailla oli 59 % ja ilman hypotermiaa 34 %. Suorittamamme tuoreen tutkimuksen tulokset ovat myös yhdenmukaisia näiden tulosten kanssa (taulukko 1) . Yhteenvetona voidaan todeta, että hypotermia voi komplisoida vaikeaa sepsistä noin 10-20 %:lla potilaista, ja siihen voi liittyä kaksinkertainen kuolleisuusriski verrattuna hypotermiaa sairastamattomiin potilaisiin.
Vaikka sepsistä sairastavilla potilailla on useita raportteja ruumiinlämmön poikkeavuuksista, tietoa hyper- tai hypotermian vaikutuksista taudin vaikeusasteeseen ja lopputuloksiin vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla on suhteellisen vähän. Tutkimme kehon lämpötilan, taudin vaikeusasteen ja potilastulosten välistä yhteyttä potilailla, joilla oli lopullinen diagnoosi vakavasta sepsiksestä, prospektiivisessa, monikeskuksisessa havainnointitutkimuksessa . Kuusisataa kaksikymmentäneljä vaikeaa sepsistä sairastavaa potilasta ryhmiteltiin kehon sisälämpötilan mukaan kuuteen luokkaan, jotka perustuivat APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) -mittarin lämpötilatietoihin: ≤35,5 °C, 35,6 °C-36,5 °C, 36,6 °C-37,5 °C, 37,6 °C-38,5 °C, 38,6 °C-39,5 °C ja ≥39,6 °C. Potilailla, joiden lämpötila oli ≤36,5 °C, oli huomattavasti huonommat SOFA-pisteet (Sequential Organ Failure Assessment) verrattuna potilaisiin, joiden lämpötila oli >37,5 °C ilmoittautumispäivänä. Vaikka kuolleisuus ei liittynyt ruumiinlämpöalueisiin ≥37,6 °C verrattuna viitealueeseen 36,6 °C-37,5 °C, 28 päivän kuolleisuuden suhteellinen riski oli merkittävästi suurempi potilailla, joiden ruumiinlämpötila oli 35,6 °C-36,5 °C, ja potilailla, joiden ruumiinlämpötila oli ≤35,5 °C (odds ratio 2,032 ja 3,096) (taulukko 2). Kun potilaat jaettiin ryhmiin hypotermian esiintymisen (≤36,5 °C, n = 160) tai puuttumisen (>36,5 °C, n = 464) perusteella, hypotermiaa sairastavilla potilailla fysiologinen vaikeusaste oli huonompi ja 28 vuorokauden ja sairaalakuolleisuus huomattavasti korkeampi kuin potilailla, joilla ei ollut hypotermiaa (taulukko 3). Hypotermia oli itsenäinen 28 päivän kuolleisuuden ennustaja, ja erot hypotermiapotilaiden ja hypotermiaa sairastamattomien potilaiden välillä havaittiin riippumatta siitä, oliko potilaalla septinen sokki.
Kriittisesti sairaiden potilaiden ja vaikeaa sepsistä sairastavien potilaiden kuumeen hoito
Monissa tutkimuksissa on esitetty, että kuumeisen vasteen tukahduttaminen antipyreettisillä lääkkeillä saattaisi huonontaa potilaiden tuloksia; Tämä päätelmä perustuu kuitenkin kliinisiin tutkimuksiin, joiden otoskoko oli riittämätön kuolleisuuserojen havaitsemiseksi. Hammondin ja Boylen tekemä meta-analyysi osoitti, että kriittisesti sairailla potilailla, myös neurologisia vammoja sairastavilla potilailla, uudemmat fysikaalisen jäähdytyksen menetelmät ja jatkuvat infuusiot kuumetta alentavista lääkkeistä alensivat lämpötilaa tehokkaammin kuin perinteinen fysikaalinen jäähdytys ja farmakologisen kuumetta alentavan lääkehoidon bolusannostus . Toinen meta-analyysi osoitti, että antipyreettisellä hoidolla ei ole merkittävää vaikutusta kuolleisuuteen septisillä potilailla (yhdistetty OR 1,08, 95 % CI 0,6-1,96). Vaikka antipyreettinen hoito kriittisesti sairailla aikuispotilailla voi olla turvallista ja toteuttamiskelpoista , lämpötilan hallinnan vaikutusta kuumeisten kriittisesti sairaiden potilaiden kuolleisuuteen ei edelleenkään tunneta.
Viimeaikaisissa tutkimuksissa, joissa tutkittiin kuolleisuutta suhteessa kuumeen hallintaan kuumeen hallintaan sepsistä sairastavilla potilailla antipyreettisellä hoidolla tai ulkoisella jäähdytyksellä, on raportoitu ristiriitaisia tuloksia . FACE-tutkimuksessa tutkittiin kuumeen ja kuumelääkkeiden käytön riippumatonta yhteyttä kuolleisuuteen kriittisesti sairailla ei-neurologisilla potilailla, joilla oli ja ei ollut sepsistä (n = 1425). He raportoivat, että hoito steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID) tai parasetamolilla lisäsi itsenäisesti 28 päivän kuolleisuutta septisillä potilailla (NSAID: oikaistu OR 2,61, P = 0,028; parasetamoli: oikaistu OR 2,05, P = 0,01), mutta ei muilla kuin septisillä potilailla . Kuumeen hallintaa ulkoisella jäähdytyksellä vasopressoritarpeen vuoksi septisessä sokissa on arvioitu monikeskuksisessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa . Kuumeiset potilaat, joilla oli septinen sokki ja jotka tarvitsivat vasopressoreita, mekaanista ventilaatiota ja sedaatiota, jaettiin ulkoiseen jäähdytykseen (n = 101) normotermian (36,5 °C-37 °C) saavuttamiseksi 48 tunnin ajan tai ei ulkoista jäähdytystä (n = 99). Ensisijainen päätetapahtuma oli niiden potilaiden määrä, joiden vasopressoriannos pieneni 50 % 48 tunnin kuluttua. Vasopressoriannoksen pieneneminen oli huomattavasti yleisempää ulkoisen jäähdytyksen yhteydessä 12 tunnin hoidon jälkeen (54 % vs. 20 %; absoluuttinen ero 34 %; 95 % CI -46 – -21, P < 0,001). Shokin palautuminen teho-osastojakson aikana oli merkittävästi yleisempää jäähdytyksellä, ja jäähdytysryhmän 14 päivän kuolleisuus oli merkittävästi alhaisempi (19 % vs. 34 %; absoluuttinen ero -16 %; 95 % CI -28-4, P = 0,013). Näin ollen kuumeen hallinta ulkoisella jäähdytyksellä voi vähentää vasopressoritarvetta ja varhaista kuolleisuutta septisen sokin aikana. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia kuumeen ja sen hallinnan merkityksen selvittämiseksi vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla.