Kirjahylly

Kliininen merkitys

Koska perifeerisen pulssin ääriviivat määräytyvät vasemman kammion ejektio- ja verisuoniominaisuuksien perusteella, painotetaan pulssin olemassaoloa tai puuttumista sekä hypokineettistä tai hyperkineettistä pulssia. Pulssin puuttuminen voi viitata trombin, embolin tai dissekaation aiheuttamaan tukkeutumiseen. Jalkapulssin puuttuminen tai heikkeneminen voi vahvistaa ajoittaisen klaudikaation verisuoniperäisen etiologian.

Jos pulssi on läsnä, mutta sen määrä ja amplitudi on pieni, se on hypokineettinen. Tämä voi viitata alhaiseen sydämen tehoon sokissa tai sydäninfarktissa. Idiopaattinen dilatoiva kardiomyopatia, läppäviat, perikardiaalinen tamponaatio tai ahtauttava perikardiitti voivat myös aiheuttaa matalan sydämen minuuttitilavuuden ja pienet perifeeriset pulssit.

Vaikea aortan ahtauma aiheuttaa pienen pulssin, joka tunnetaan nimellä pulsus parous et tardus. Se on matalaamplitudinen pulssi, jonka nousu on viivästynyt (kuva 17.1). Se tunnustellaan parhaiten kaulavaltimosta.

Matalan amplitudin valtimopulssien vastakohtana ovat ne suuren amplitudin ja voimakkaat pulssit, jotka ovat normaaleja. Jos nämä muuttuvat rajoittaviksi, niitä kutsutaan hyperkineettisiksi. Ahdistus, rasitus, kuume, kilpirauhasen liikatoiminta ja anemia voivat aiheuttaa hyperkineettisen pulssin normaalille henkilölle, jolla on suuri vasemman kammion iskutilavuus ja muutoin normaali sydän- ja verenkiertoelimistö.

Hyperkineettisiä pulsseja voi esiintyä myös silloin, kun vasemman kammion suuren iskutilavuuden lisäksi veri valuu nopeasti perifeerisesti. Patentti ductus arteriosus, jolla on normaali keuhkovaltimopaine, suuret valtimovenaaliset fistelit ja vaikea aortan regurgitaatio voivat aiheuttaa näitä hyperkineettisiä pulsseja. Vaikean aortan regurgitaation pulssi kuvataan vesivasaraksi ja romahtavaksi. Vaikea aortan regurgitaatio voi myös aiheuttaa pulssin sormenpohjaan (Quincken pulssi), joka voidaan osoittaa parhaiten asettamalla kynälamppu sormenpohjaan ja heittämällä valo kynnen läpi takaapäin. Quincken pulssin saa esiin vaihtelemalla kynänvalon painetta sormenpäässä. Joillakin näistä potilaista on kaksinkertainen systolinen pulssi, jota kutsutaan bisferiens-pulssiksi. Tämä tapahtuu, kun vaikean aortan regurgitaation rinnalla on jonkin verran aortan ahtaumaa. Näitä kahta aaltoa kutsutaan iskuaalloksi, jota seuraa vuorovesiaalto – molemmat systolessa (kuva 17.2). Bisferiens-pulssi liittyy voimakkaasti idiopaattiseen hypertrofiseen subaorttastenoosiin.

Kahdesti sykkivien systolisten pulssien, bisferiens, lisäksi on olemassa kahdesti sykkiviä eli bifidipulsseja, joissa toinen impulssi esiintyy systolessa ja toinen diastolessa. Näitä voidaan havaita, kun perifeerinen vastus tai diastolinen verenpaine on alhainen. Matalan sydämen ulostulon tilat voivat mahdollistaa sen, että systolinen ja diastolinen pulssi muuttuvat lähes yhtä suuriksi ja mahdollisesti tunnusteltaviksi (ks. kuvat 17.4 ja 17.5).

Yleinen syy kaksoispulssin syntyyn on aortan sisäinen pallolaajennus (kuva 17.3). Pallokatetri asetetaan laskevaan aorttaan vasemman aortan alapuolisen valtimon lähtökohdan alapuolelle ja sykkii diastolessa. Ilmapallo ajoitetaan laajentumaan aorttaläpän sulkeutumisen jälkeen. Ilmapallo tyhjennetään ja se romahtaa juuri ennen vasemman kammion ulosheittoa. Huomaa kuvassa 17.3 alempi diastolinen paine (D), joka kohdistuu vasempaan kammioon pumppupulssin jälkeen. Jos pumppupulssi tai diastolinen paine on huomattavasti suurempi kuin vasemman kammion tuottama systolinen paine, potilas voi olla hypovoleminen.

Toisesta poikkeavasta pulssista käytetään nimitystä pulsus alternans. Tämä on säännöllinen pulssi, jossa sykkeen amplitudi vaihtelee joka toisella lyönnillä. Se liittyy mistä tahansa syystä johtuvaan vaikeaan vasemman kammion vajaatoimintaan. Nämä amplitudivaihtelut korostuvat perifeerisessä valtimossa, ja ne voi olla helpoin havaita reisipulssissa (kuva 17.4).

Jos pulssin amplitudi pienenee dramaattisesti sisäänhengityksen yhteydessä ja kasvaa uloshengityksen yhteydessä, sitä kutsutaan pulsus paradoxukseksi. Itse asiassa kyseessä on normaalin fysiologisen ilmiön liioittelu. Sisäänhengityksen yhteydessä keuhkoihin kertyy jonkin verran verta ja laskimopaluu vasempaan kammioon vähenee ohimenevästi. Tämän vuoksi vasemman kammion iskutilavuus pienenee hieman. Jos systolisen verenpaineen lasku on yli 10 mmHg, se on epänormaali (kuva 17.5). Tämä liittyy yleensä sydänpussin tamponaatioon, mutta mikä tahansa syy laskimopaluun vähenemiseen vasempaan kammioon voi aiheuttaa pulsus paradoxuksen. Sydänpussitamponaatio rajoittaa oikean sydämen täyttöä, mutta niin tekee myös ylemmän laskimokammion oireyhtymä. Lisäksi astma, keuhkolaajentuma tai hengitysteiden tukkeutuminen voivat aiheuttaa muutoksia rintakehän sisäisessä paineessa ja aiheuttaa suuria vaihteluita keuhkojen veritilavuudessa ja siten vasemman kammion laskimopaluussa. Seurauksena voi olla pulsus paradoxus.

Kahden pulssin samanaikainen tunnustelu voi olla diagnostista. Radiaalipulssin ja femoraalipulssin tunnustelun pitäisi tuottaa lähes samanaikaisia pulsseja. Jos radiaalipulssin ja femoraalipulssin välillä on tuntuva viive, se viittaa aortan koarktaatioon tai ainakin aortan tukkeutumiseen vasemman solisvaltimon alapuolella. Tämä tutkimus on tehtävä kaikille hypertensiivisille potilaille. Yksipuolinen pulssin puuttuminen voi auttaa dissektoituneen aortan aneurysman diagnosoinnissa.

Jos kaulavaltimopulssista tunnustellaan pulssin ääriviivat ja reisivaltimopulssista pulssi paradoxus, radiaalipulssista tunnustellaan pulssin nopeus ja rytmi. Pulssin nopeus ja säännöllisyys saadaan tällöin helposti selville. Radiaalipulssin puuttuessa on etsittävä ulnaaripulssia. Epäsäännöllinen pulssi voi johtua eteisvärinästä, eteisissä, eteis-kammioliitoksessa tai kammioissa syntyvistä ennenaikaisista lyönneistä ja toisen asteen eteis-kammiokatkoksesta.

Hidas, rajoittunut hyperkineettinen pulssi voi esiintyä täydellisessä sydämen salpauksessa. Eteisvärinä aiheuttaa epäsäännöllisen, epäsäännöllisen pulssin. Paitsi että pulssin nopeus on epäsäännöllinen, myös pulssin amplitudi vaihtelee (kuva 17.6). Tämä johtuu vaihtelevista iskutilavuuksista systolen aikana. Huomaa kuvasta 17.6, miten systolinen paine vaihtelee lyönnistä toiseen. Jos kammion syketaajuus on nopea, jotkut pulssit eivät välttämättä välity perifeeriseen verenkiertoon. Sydämen samanaikaisella auskultaatiolla ja radiaalipulssin tunnustelulla voidaan mitata apikaalisen ja radiaalipulssin välinen pulssivaje. Hallitussa eteisvärinässä ei pitäisi olla pulssivajetta, eli kaikki sentraaliset sydämenlyönnit välittyvät radiaalipulssiin ja perifeeriseen verenkiertoon.

Mitä tahansa alkuperää olevat ennenaikaiset lyönnit voivat aiheuttaa pulssin epäsäännöllisyyttä. Jos ennenaikaiset lyönnit vuorottelevat normaalien sinuslyöntien kanssa, syntyy bigeminia. Tuloksena voi olla pulssin syke, jossa voimakas, suuren amplitudin pulssi (hyperkineettinen) vuorottelee heikon, pienen amplitudin pulssin (hypokineettinen) kanssa (ks. kuva 17.7). Pulssin sykkeen tai rytmin epäsäännöllisyydet edellyttävät elektrokardiografiaa sydämen rytmihäiriön lopullisen diagnoosin tekemiseksi. Pulssin tunnustelu on perinteinen osa fyysistä tutkimusta, joka sisältää edelleen tärkeää tietoa.