Hyödyt ja haitat
Valmistelukomitea oli tietämyksensä perusteella yksimielinen siitä, että hoitojen riskeistä ja hyödyistä olisi keskusteltava kunkin henkilön kanssa ennen hoidon aloittamista ja ennen kuin sovitaan erityisistä hoidon tavoitteista. Lisääntyneen äänenkorkeuden mahdollisten myönteisten tai kielteisten vaikutusten osalta komitea korosti, että tavoitteet on asetettava selkeästi ja että tämä olisi otettava huomioon myös moniammatillisen työryhmän keskusteluissa, joissa arvioidaan mahdollisia muutoksia toiminnassa. Tämä johtaisi myös parempaan yhteiseen päätöksentekoon ja auttaisi arvioimaan, ovatko hoidot tehokkaita.
Kokemuksensa perusteella komitea keskusteli siitä, että terveydenhuollon ammattilaiset eivät aina ymmärrä spastisuuden ja dystonian välistä suhdetta ja että paremmat tiedot tästä johtaisivat tehokkaampaan yhteiseen päätöksentekoon. Korostaakseen epänormaalin lihasjänteyden tilojen monimutkaisuutta komitea päätti siksi kuvata, että aivohalvausta sairastavilla aikuisilla voi olla sekä spastisuutta että dystoniaa ja että oireiden vaikeusaste voi vaihdella.
Komitea oli kokemuksensa ja asiantuntemuksensa perusteella yhtä mieltä siitä, että on olemassa useita tekijöitä, jotka voivat myötävaikuttaa sekä spastisuuteen että dystoniaan tai pahentaa niitä. Komitea korosti niitä tekijöitä, jotka liittyvät yleisimmin spastisuuteen tai dystoniaan ja joita ei aina tunnisteta sellaisiksi. Näiden tekijöiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen parantaa minkä tahansa monialaisen spastisuuden hoitostrategian vaikuttavuutta kohdentamalla hoitosuunnitelmaa (jos esimerkiksi painehaavat tai ummetus pahentavat spastisuutta, hoitosuunnitelmassa olisi ensin puututtava näihin tekijöihin).
Komitea katsoi kokemuksensa ja asiantuntemuksensa perusteella, että sekä spastisuuden että dystonian hoidolla voidaan vähentää kipua ja parantaa unta, se vaikuttaa motoriseen toimintakykyyn, ja se voi parantaa elämänlaatua. Spastisuuden, tahdonvastaisuuden ja kontraktuurien välinen ero vaatii huolellista arviointia, eikä niitä välttämättä voida erottaa toisistaan yhdessä arvioinnissa tai ennen kuin hoito aloitetaan silloin, kun liikkuminen on vakavasti rajoittunutta. Komitea keskusteli siitä, että sekä spastisuus että dystonia voivat vaikuttaa myönteisesti motoriseen toimintaan. Jotkut aivohalvausta sairastavat käyttävät spastisuudesta ja dystoniasta johtuvaa lisääntynyttä lihasjänteyttä toiminnallisesti hyväkseen, esimerkiksi kävelyn helpottamiseksi. Näillä henkilöillä spastisuuden tai dystonian vähenemisellä voi olla kielteinen vaikutus tiettyihin motorisiin toimintoihin, esimerkiksi kyky siirtyä itsenäisesti voi heikentyä. Vaikea spastisuus voi kuitenkin myös vaikuttaa kielteisesti motorisiin toimintoihin, koska lisääntynyt lihasjänteys voi rajoittaa toimintaa. Komitea suositteli kokemuksensa perusteella asteittaista lähestymistapaa spastisuuden hoitotoimenpiteisiin, jotka riippuvat siedettävyydestä ja tehokkuudesta.
Kuten edellä on kuvattu, tämä olisi aloitettava ei-lääkkeellisillä toimenpiteillä, joilla puututaan edistäviin tai pahentaviin tekijöihin, ja niihin olisi sisällyttävä fyysisen toimintakyvyn hallintaohjelma (jota käsitellään fyysistä toimintakykyä käsittelevässä todistusaineiston arviointiasiakirjassa D2).
Komitea myönsi, että vaikka suonensisäisen (suun kautta tai letkuravintona annettavan) baklofeenin määräämisestä perusterveydenhuollossa/yhteisöhoidossa ei löytynyt suoraa näyttöä aikuisista, oli näyttöä lasten ja nuorten suonensisäisen baklofeenin tehokkuudesta. Esimerkiksi enteraalista baklofeenia saaneilla lapsilla tehdyistä satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista oli näyttöä, joka osoitti, että lihaskouristukset paranivat (alaraajojen sekä yläraajojen lihasryhmien tonus väheni – ks. NICE:n ohje Spasticity in under 19s, CG145, 2016). He olivat tietoisia suun kautta otettavan baklofeenin mahdollisista haittavaikutuksista, kuten pahoinvoinnista ja uneliaisuudesta, mutta nämä olivat yleensä siedettäviä. Komitea päätti, että nämä havainnot voidaan ekstrapoloida aikuisiin, joilla on aivohalvaus, koska farmakokineettiset ja farmakodynaamiset ominaisuudet olisivat samanlaiset aikuisilla. Näin ollen komitea oli yhtä mieltä siitä, että tämä olisi vähiten invasiivisesti vaikuttava vaihtoehto aikuisille. Koska suora näyttö kuitenkin puuttui, he päättivät antaa heikon suosituksen tämän toimenpiteen enteraalisesta käytöstä.
Komitea tarkasteli heikkoa näyttöä, joka liittyi diatsepaamin käyttöön spastisuuden hoidossa aikuisilla, joilla on aivohalvaus. Erittäin heikkolaatuista näyttöä oli useista haittavaikutuksista (esimerkiksi uneliaisuus, oksentelu ja vatsakipu), joita diatsepaamia saaneet henkilöt raportoivat. Vaikka komitea ei juurikaan luottanut näyttöön, se oli yhtä mieltä siitä, että tällaiset diatsepaamiin liittyvät haittatapahtumat vastasivat sen kliinistä kokemusta sekä tunnettuja toleranssi- ja riippuvuusongelmia. Siksi komitea päätti olla suosittelematta diatsepaamia spastisuuden hoitoon aikuisille, joilla on aivohalvaus. Heidän kokemuksensa ja asiantuntemuksensa sekä lasten ja nuorten hoidosta saadun näytön perusteella (NICE:n ohjeessa Spasticity in under 19s: management NICE guideline) keskusteltiin myös siitä, että diatsepaamista voi olla lyhytaikaista hyötyä kivun ja ahdistuneisuuden hoidossa erityisesti akuuteissa tilanteissa, joissa tajunnan tasoon ja hengitykseen kohdistuvia sivuvaikutuksia voidaan seurata haavoittuvilla potilailla, tai elämän loppuvaiheessa. Komitea oli yhtä mieltä siitä, että diatsepaamin rutiininomaisesta pitkäaikaisesta käytöstä spastisuuden hoidossa olisi luovuttava, mutta että on olemassa poikkeustilanteita, joissa siitä voi olla lyhytaikaista hyötyä.
Komitea oli tietoinen vakavista oireista, kuten hengenvaarallisista kouristuskohtauksista, sekavuudesta ja hallusinaatioista, jotka liittyvät enteraalisten lihasrelaksanttien nopeaan vieroitukseen, ja suositteli siksi asteittaista vieroitusta tämän riskin minimoimiseksi. Kokemuksensa ja tietämyksensä perusteella komitea korosti, että tämä asteittainen lopettaminen on erityisen tärkeää silloin, kun enteraalisia lihasrelaksantteja on käytetty yli kahden kuukauden ajan tai kun määrätty annos on suuri.
Asiassa, joka koski ohjaamista sävy- tai spastisuudenhoitopalveluun tai keskustelua sen kanssa muiden farmakologisten vaihtoehtojen löytämiseksi, ei ollut näyttöä muiden enteraalisten farmakologisten vaihtoehtojen tehokkuudesta ja turvallisuudesta. Tämän vuoksi komitea päätti, että aivohalvausta ja spastisuutta sairastavat aikuiset, jotka eivät siedä enteraalista baklofeenia tai joille se ei tehoa, olisi ohjattava tonuksenhallintapalveluun. Komitea suositteli, että päätökset mahdollisista muista farmakologisista hoidoista tehtäisiin vasta sen jälkeen, kun heidät on ohjattu tällaisiin erikoistuneisiin tonuksenhallintapalveluihin, koska hoitoon liittyviä haittavaikutuksia on paljon.
Komitea suositteli asiantuntemuksensa ja kokemuksensa perusteella, että botuliinitoksiini A:ta käytettäisiin vain rajoitetun määrän lihasten fokaaliseen spastisuuteen tehokkuuden takaamiseksi ja haittavaikutusten minimoimiseksi, koska se on neurotoksinen aine. Komitea oli yhtä mieltä siitä, että tällaisissa palveluissa työskentelevät terveydenhuollon ammattilaiset voivat kliinisen harkintakykynsä perusteella räätälöidä muita vaihtoehtoja (mahdolliset ei-lääkkeelliset vaihtoehdot – ks. näyttöä koskeva katsausasiakirja A2) ottaen huomioon riskit ja hyödyt suhteessa yksittäisen aikuisen, jolla on aivohalvaus ja spastisuus, tarpeisiin ja päämääriin.
Näytön rajallisuuden vuoksi komitea antoi tutkimussuosituksen siitä, miten botulinumtoksiini A:ta ruiskutetaan.
Näytön rajallisuuden vuoksi komitea antoi tutkimussuosituksen siitä, miten botuliinitoksiini A injektoidaan. Pistettävien lihasten paikallistaminen voidaan toteuttaa lihasstimulaation, elektromyografiasignaalin (EMG) tai ultraäänen avulla anatomisen tiedon tueksi. Nämä tekniikat edellyttävät laitteita ja koulutusta laitteiden käyttöön ja tulosten tulkintaan. Ultraäänen käyttö voi vaatia ultraäänitutkimusta tekevän lääkärin tai radiologin läsnäoloa injektion antavan lääkärin lisäksi. Lisätutkimukset voisivat näin ollen antaa tärkeää tietoa näiden tekniikoiden vertailevasta tehokkuudesta.