Elintoiminnot ovat ensimmäisiä potilastietoja, jotka ovat käytettävissäsi akuutissa hoitoympäristössä. Niillä on merkitystä monissa päätöksissä, joita teemme ensihoidossa. Valitettavasti monet tekijät voivat vaikuttaa vitaalielintoimintoihin, ja on monia tilanteita, joissa vitaalielintoiminnot eivät ole kovin luotettavia. Epänormaalit elintoiminnot voivat olla indikaattori taustalla olevasta patologiasta, lääkityksestä johtuvasta muunnoksesta tai ympäristöstä johtuvasta syystä. Niiden tulkinnan oppiminen voi olla vaikeaa, mutta se on tärkeä taito, joka on hallittava erinomaisen hoidon tarjoamiseksi.
Tässä blogikirjoituksessa annetaan peruslähestymistapa epänormaalien vitaalielintoimintojen tulkintaan, mukaan lukien luettelot mahdollisista etiologioista, ja samalla hahmotellaan joitakin yleisiä sudenkuoppia ja harhaanjohtavia skenaarioita, joista on syytä olla tietoinen. Nämä luettelot eivät ole kattavia, mutta ne toimivat hyvänä lähtökohtana antamalla sinulle käsitteellisen kehyksen, jota voit tarkentaa kliinisten kokemustesi kautta. Vaikka hoito ei kuulu tämän artikkelin piiriin, löydät ehdotettuja resursseja, jotka koskevat käsiteltyjen tärkeiden muutosten hoitoa.
On myös tärkeää huomata, että vaikka tässä artikkelissa keskitytään aikuisiin, lasten vitaalielintoiminnot vaativat vivahteikkaampaa tulkintaa, koska normaaliarvot vaihtelevat iän mukaan ja koska lapsilla on ainutlaatuinen kyky kompensoida patologisia muutoksia.
Käsittelemämme viisi elintoimintoa ovat lämpötila, syke (HR), verenpaine (BP), happisaturaatio (O2-saturaatio) ja hengitystaajuus (RR).
Lämpötila
Lämpötilaa säätelee hypotalamus, ja se vaihtelee vuorokauden mittaan sirkadiaanisen rytmin ja ympäristön mukaan. Normaalina lämpötila-alueena pidetään 36 °C:n ja 38 °C:n välistä lämpötilaa. Kun ruumiinlämpö laskee, puhutaan hypotermiasta (yleensä alle 35°C). Toisaalta kohonnut ruumiinlämpö (yli 38 °C) voi johtua joko kehon kyvyttömyydestä luovuttaa lämpöä (hypertermia) tai ruumiinlämpöä nostavien pyrogeenisten molekyylien tuotannosta (kuume). Useimmat yli 41 °C:n lämpötilat johtuvat hypertermiasta, vaikka myös kuume voi ajoittain nostaa lämpötilan tälle tasolle, ja se olisi otettava huomioon.1
Ylilämpö/kuumeen syyt voidaan luokitella infektioperäisiin ja ei-infektioperäisiin, kun taas hypotermia voidaan luokitella syymekanismin mukaan, mukaan lukien vähentynyt lämmöntuotanto, lisääntynyt lämpöhäviö ja heikentynyt lämmönsäätely2,3 .
LÄMPÖPISTEET – Kyvyttömyys nousta kuumeeseen & Maskeerattu kuume
Iäkkäiden aikuisten lähtölämpötila voi olla 0,6-0,8 °C alhaisempi kuin nuoremmilla aikuisilla. Lisäksi iäkkäillä aikuisilla on heikentynyt lämpötilavaste infektioon, mikä johtuu ikään liittyvästä sytokiinituotannon vähenemisestä, hypotalamuksen vähentyneestä herkkyydestä ja riittämättömästä perifeerisestä lämmönsäätelystä. Näillä henkilöillä on harvemmin tyypillistä kuumetta infektiota vastaan taisteltaessa, ja heillä voi vaihtoehtoisesti esiintyä hypotermiaa.
On myös elintärkeää kysyä potilailta kaikista käytetyistä kuumelääkkeistä, jotka saattavat peittää todellisen kuumeen, mikä on tärkeä vihje, kun potilasta valmistellaan akuutissa tilanteessa, jossa tiedot ovat muutenkin rajalliset.
Lisätietoja hypotermian lähestymistavasta on tässä EMBasicin julkaisemassa resurssissa.
Kuumeen erotusdiagnoositutkimusasteikko on hyvin laaja. Kattavamman erotusdiagnoosin löydät tästä WikiEM:n resurssista.
Pediatrisen potilaan kuume voi olla varsin monimutkainen, ja se on tärkeä aihe omana kokonaisuutenaan. Jos haluat lisätietoja siitä, miten pediatrista kuumetta tulisi lähestyä, tutustu tähän PediatricEM Morselsin resurssiin.
Syketaajuus
HR tarkoittaa potilaan sydämen lyöntikertojen määrää minuutissa, ja se voidaan mitata manuaalisesti tunnustelemalla potilaan pulssia tai erilaisten ulkoisten ja sisäisten seurantalaitteiden avulla. Terveen aikuisen sydämen sykettä 60-100 pidetään normaalina. Yli 100:n sykettä pidetään takykardiana, kun taas alle 60:n sykettä kutsutaan bradykardiaksi.
Takykardia voidaan luokitella sinustakykardiaksi tai rytmihäiriöksi, kun taas bradykardia voidaan jakaa oireettomaan (fysiologisten lähtötasojen vaihtelusta johtuvaan) ja oireiseen.4,5,5
HR PITKÄAIKAISUUDET – Seurantalaitteeseen luottaminen & Maskeerattu takykardia
Monitorointilaite käyttää usein sähköisiä signaaleja potilaan sydämen sykkeen määrittämiseksi. Tämä menetelmä ei ole aina luotettava. Jos potilaalla on esimerkiksi korkeita t-aaltoja, laite voi joskus havaita nämä signaalit toiseksi sydämenlyönniksi ja saada tulokseksi sykettä koskevan arvion, joka on kaksinkertainen potilaan todelliseen sydämen sykkeeseen verrattuna. Muista, että potilaan sykkeen mittaaminen manuaalisesti on paras lähde silloin, kun se on mahdollista. Jos manuaalinen mittauksesi poikkeaa raportoidusta sydämen sykkeestä, katso potilaan EKG:stä, mistä tämä ero voi johtua.
Kun potilaat käyttävät sykettä hidastavia lääkkeitä, kuten beetasalpaajia, he eivät välttämättä saavuta sykettä, jota pidetään takykardisena, vaikka heidän sykkeensä on koholla lähtötilanteesta. Perusteellinen lääkityshistoria on tärkeää, jotta potilaan sykettä voidaan tulkita tarkasti.
Takykardia on monimutkainen aihe, jonka jokainen osa-alue täyttää oman luentonsa. Tutustu seuraaviin resursseihin, jotka käsittelevät sinustakykardiaa ja rytmihäiriöitä.
Lähestymistapa bradykardiaan löytyy täältä emDocsista.
Veripaine
Veripaine on voima, jonka potilaan kiertävä veri kohdistaa verisuonistonsa seinämiin. Se määräytyy sydämen ulostulon, veren tilavuuden, veren viskositeetin, systeemisen verisuoniresistanssin ja verisuonten komplianssin perusteella. Verenpaine on sydämen ulostulon (CO) ja systeemisen verisuoniresistanssin (SVR) tulo. Sydämen tuotos puolestaan on HR:n ja iskutilavuuden (SV) tulo. Hyvä tapa ajatella verenpainetta on tarkastella tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa kuhunkin näistä tekijöistä.
Huolimatta siitä, että verenpaineen normaali vaihteluväli on SBP 90-120 ja DBP 60-80, potilaan lähtötason verenpaine voi vaihdella suuresti henkilöstä toiseen. Kohonnut verenpaine tai verenpainetauti on usein krooninen sairaus, jota hoidetaan perusterveydenhuollossa. Päivystyspoliklinikalla verenpainetauti voi olla vihje potilaan esittelystä, mutta on myös tärkeää pystyä tunnistamaan hypertensiiviset hätätilanteet (verenpaine >180/110) ja hoitaa niitä asianmukaisesti. Alentuneella verenpaineella tai hypotensiolla voi olla monia syitä, ja etiologian tunnistaminen on tärkeää elvytyspäätöksiä tehtäessä. Viittaaminen edellä esitettyihin yhtälöihin, joissa on mukana HR, SV ja SVR, voi olla hyvä tapa järjestää ajatteluprosessi.
VERENPAINEEN POIKKEAMINEN – Väärä mansettikoko
Helpoisin tapa optimoida verenpaineen mittaus on käyttää oikeaa mansettikokoa. Liian pienen mansetin käyttö voi tuottaa keinotekoisen korkean lukeman, kun taas suuri mansetti tuottaa keinotekoisen matalan lukeman. Ohjeena on käyttää mansettia, jonka rakon pituus on 80 % potilaan käsivarren ympärysmitasta. Ne muutamat minuutit, jotka sopivan mansetin etsiminen saattaa viedä, ovat sen arvoisia, jotta saat tarkkaa tietoa potilaan tilasta.
Kohonneen verenpaineen hoito akuutissa tilanteessa voi olla hämmentävää. Tutustu tähän resurssiin, josta löydät syvällisempää keskustelua hypertensiivisistä kriiseistä.
EmDocsin lähestymistapa hypotensioon löytyy täältä.
Hapen kyllästyminen
SaO2 mittaa kyllästyneen hemoglobiinin osuutta suhteessa arvioitavaan kokonaishemoglobiiniin. Käytännössä tämä mitataan yleensä pulssioksimetrialla, joka antaa arteriaalisen SaO2:n likimääräisen arvon. On tärkeää muistaa, että SaO2 on epätäydellinen potilaan hengitystilan mittari. Huolimatta siitä, että SaO2 sat mittaa happeutumista (hapen kulkeutumista verenkiertoon), SaO2 sat ei arvioi ventilaatiota (kaasujen vaihtoa). Potilaan ventilaatiotilan arvioimiseksi tarvittaisiin valtimoverikaasumittaus.
Hypoksiaksi katsotaan SaO2 <92 %, vaikka taustalla olevien tautitilojen perusteella on erilaisia tavoitteita (esim. 88-92 % keuhkoahtaumatautia sairastaville potilaille). Hypoksiaan on useita syitä, joihin kuuluvat ympäristöperäiset ja patologiset etiologiat.6
O2 SAT PITFALL – Loppuelinten perfuusio
Yleinen harhaluulo on, että SaO2 on loppuelinten perfuusion indikaattori. Useat tekijät, kuten anemia, hypovolemia ja perifeeristen verisuonten sulkeutuminen, voivat kaikki heikentää loppuelinperfuusiota huolimatta 100 %:n SaO2-mittauksesta.
Hypoksian hoito vaihtelee etiologian mukaan, mutta tämä resurssi tarjoaa kattavan katsauksen mahdollisiin toimenpiteisiin ja ennaltaehkäisystrategioihin.
Hengitystaajuus
RRR on potilaan minuutissa tekemien hengitysten määrä. RR on ainutlaatuinen siinä mielessä, että potilas voi kontrolloida hengitystaajuuttaan vapaaehtoisesti, mikä lisää vivahteita tämän elintoiminnon mittaamiseen. Normaali RR on 12-20 hengitystä minuutissa. Kun RR on koholla (takypnea) tai alentunut (bradypnea), se voi olla varhainen indikaattori potilaan tilasta, mutta siihen voivat vaikuttaa monet tekijät. Hengitysvauhtia säätelevät neuraalinen keskusohjausjärjestelmä, joka asettaa tahdin, aistinsyöttöjärjestelmät, jotka muokkaavat tahtia, ja lihasvaikutusjärjestelmä, joka muuttaa hengitysvauhdin mekaaniseksi ventilaatioprosessiksi. Prosessit, jotka vaikuttavat mihin tahansa näistä kolmesta komponentista, voivat vaikuttaa RR:ään.
Takypnean erotusdiagnoosisi voi olla varsin laaja, mutta tämä resurssi tarjoaa syvällisemmän lähestymistavan takypnean tutkimiseen ja hallintaan emDocs.
Putting it All Together
Kun sinulle esitetään potilaan elintoimintoja, voi olla ylivoimaista yrittää tulkita kaikkia merkkejä kerralla. Lisäksi nämä arvot voivat muuttua potilaan päivystysosastolla olon aikana, kun hänen tilansa muuttuu. Ortostaattisten elintoimintojen mittaaminen on erinomainen esimerkki siitä, miten elintoimintoja voidaan tulkita peräkkäin ja yhdessä toistensa kanssa hypovolemisen tilan arvioimiseksi. Kunkin elintoiminnon perustan ja mekanismien ymmärtäminen sekä niiden mittaamiseen ja tulkintaan liittyvät yleiset sudenkuopat voivat helpottaa tätä prosessia.
Varhaisvaroituspisteet, mukaan lukien modifioitu varhaisvaroituspisteytys (MEWS) ja kansallinen varhaisvaroituspisteytys (NEWS), on kehitetty auttamaan arvioimaan potilaan riskiä haitallisiin lopputuloksiin elintoimintojen perusteella. Näillä pisteytystyökaluilla määritetään suositeltu elintoimintojen seurantatiheys ja potilaan hoitotaso. Vaikka varhaisvaroituspisteet eivät korvaa potilaan vitaalielintoimintojen metodista tulkintaa, ne ovat näyttöön perustuvia työkaluja, jotka on sisällytetty moniin sähköisiin potilastietoihin, jotta voidaan ottaa huomioon kognitiivinen kuormitus, joka liittyy näiden arvojen seuraamiseen, kun hoidetaan useita potilaita.7,8
Loppuajatuksia
Vaitalielintoiminnot ovat arvokas tietolähde, joka antaa tietoa potilaan tilasta jo varhaisessa vaiheessa päivystyspoliklinikalla. On tärkeää heittää laaja verkko, kun tutkitaan, miksi potilaan vitaalielintoiminnot voivat olla epänormaaleja, ja ottaa huomioon erilaisia järjestelmiä. Lääkkeet voivat vaikuttaa useisiin elintoimintoihin joko aiheuttamalla poikkeaman tai peittämällä sen. Potilaan vitaalielintoimintojen uudelleenarviointi voi olla hyödyllinen indikaattori hoitovasteesta (esim. kuumeen lasku kuumelääkkeillä tai normotensiivinen verenpaine nesteen elvytyksellä). Aina kun potilaan elintoiminnoissa on poikkeavuuksia, on ehdottoman tärkeää, että nämä poikkeavuudet joko korjataan tai selitetään ja selvitetään ennen potilaan poistumista osastolta. Viime kädessä vitaalielintoiminnot ovat helposti saatavilla olevia alkuvihjeitä, jotka auttavat ohjaamaan tutkimuksia ja arvioimaan potilaan tilaa koko käynnin ajan ja joita voit hyödyntää oikeilla taidoilla.
Takeaways:
- Kirjaa aina epänormaalit vitaalielintoiminnot tai korjaa ne ja dokumentoi tämä prosessi
- Kun epänormaali vitaalielintoiminto on mitattu, toista mittaus ja varmista, että se on mitattu oikein käyttäen potilaalle sopivia laitteita
- Potilaan lääkitysluettelo sekä viimeaikaisten reseptivapaiden lääkkeiden käyttöhistoria voivat auttaa selittämään tietyt epänormaalit vitaalielintoiminnot tai paljastamaan piileviä poikkeavuuksia
- Pidä yllä laajaa erotusdiagnoosia, johon kuuluu useita järjestelmiä, kun pohdit epänormaalien vitaalielintoimintojen syitä
Tämän postauksen muokkasi ja latasi Megan Chu.
-
Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
-
Duong H, Patel G. statpearls. Julkaistu verkossa 18. maaliskuuta 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545239/
-
Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003;168(3):305-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566336
-
Gopinathannair R, Olshansky B. Takykardian hoito. F1000Prime Rep. 2015;7:60. doi:10.12703/P7-60
-
Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. Julkaistu verkossa 12. toukokuuta 2015. doi:10.12703/p7-60
-
Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. COPD-ohjeet: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings. Julkaistu verkossa lokakuu 2018:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026
-
Subbe CP. Modifioidun Early Warning Score -pisteytyksen validointi lääketieteellisessä sisäänotossa. QJM. Julkaistu verkossa 1. lokakuuta 2001:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521
-
Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. National Early Warning Score (NEWS) -mittarin kyky erottaa potilaat, joilla on riski ennenaikaiseen sydänpysähdykseen, odottamattomaan teho-osastolle joutumiseen ja kuolemaan. Resuscitation. Julkaistu verkossa huhtikuu 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Reviewing with the Staff
Tässä todella kattavassa postauksessa tuodaan esiin vitaalielintoimintakuvausten tulkinnan koukerot. Ainoa laajennukseni tähän kappaleeseen on se, että on ehdottoman tärkeää sisällyttää siihen myös kolme yleisluonteista asiaa:
Ole varovainen selittämättömien elintoimintojen poikkeavuuksien suhteen potilasta kotiuttaessasi. Selittämätön takykardia voi olla erittäin ongelmallinen. Se voi johtaa uusintakäynteihin tai ennustaa myöhempää sairaalahoitoa tai huonompia tuloksia.
Elintoiminnot ovat vain numeroita – muista hoitaa potilasta, älä vain numeroita! Vaikka väestötasolla on olemassa ”normaalit elintoiminnot” ja suuntaviivat viittaavat tiettyihin tavoitteisiin, liian aggressiivinen suhtautuminen mihinkään yksittäiseen säätöön voi joskus aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyä. Jos esimerkiksi oireettomalla iäkkäällä potilaalla on tavallisesti korkeampi verenpaine, ÄLÄ yritä kiireellisesti puuttua asiaan saadaksesi hänen verenpaineensa laskemaan 120/80:een. Tämä voi johtaa aivojen hypoperfuusioon ja aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyä. Tunne potilaasi aiemmat trendit ja ymmärrä hänen fysiologiset johtolankansa. Poikkeuksia näihin sääntöihin olisivat akuutit hypertensiiviset kriisit ja/tai kallonsisäinen verenvuoto – mutta useimmille lääketieteen opiskelijoille tämä on toistaiseksi paljon palkkaluokkasi yläpuolella!
Kehitä Gestaltia korreloimalla elintoimintojen ja muiden kliinisten tekijöiden kanssa. Nuorempana kliinikkona sinun tehtäväsi on pohtia, miten voit käyttää elintoimintoja tai kliinisiä päätöksentekovälineitä, kuten MEWS:ää, kliinisen gestaltin kehittämisen tukena. Kokeneille kliinikoille nämä luvut ovat vain yksi tekijä monien tekijöiden joukossa, jotka voivat auttaa heitä diagnoosin tekemisessä. Jos tavoittelet uraa päivystyslääketieteen alalla, ”vaiston” (tai Gestaltin) kehittäminen siitä, näyttääkö potilas sairaalta vai ei, voi olla taito, jota voit kehittää ajan mittaan – ja jota voivat osittain ohjata muut kokeneet kliinikot (esim. kokeneet päivystyshoitajamme, RT:t, PA:t, NPS:t ja lääkärit) sekä elintoimintojen kaltaisten mittareiden antamat tiedot. Jonain päivänä, riittävän altistumisen ja kokemuksen myötä systeemisi 1 diagnostinen päättely käynnistyy, jolloin voit myös ”silmäillä” potilaita.
- Bio
- Viimeisimmät viestit
Jana Balakumaran
Latest posts by Jana Balakumaran (see all)
- Interpreting Critical Vital Signs – July 28, 2020
- Lähestymistapa kivunhoitoon päivystyspoliklinikalla – 21. huhtikuuta 2020