ORIGINAALIPAPERIT
Kuvaus laajalle levinneestä aseptisen aivokalvontulehduksen taudinpurkauksesta Rio de Janeiron osavaltiossa, Brasiliassa
Vitor Laerte Pinto JuniorI; Maria Cristina RebeloII; Eliane Veiga da CostaIII; Edson Elias da SilvaIII; Márcio Neves BóiaIV
IDiretoria Regional de Brasília, Fiocruz, Brasília, DF
IILaboratório de Referência Estadual para Meningites, Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião, Rio de Janeiro, RJ
IIILaboratório de Enterovirus, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ
IVPós-graduação em Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ; Brasilia
Kirjeenvaihtoosoite
ABSTRACT
Echovirus 30 kuuluu Enterovirus-sukuun, ja se liittyy laajalti aseptisen aivokalvontulehduksen (AM) puhkeamiseen. Brasiliassa tämän serotyypin aiheuttamia epidemioita on raportoitu useissa osavaltioissa, mutta Rio de Janeirossa se oli ennen tätä tutkimusta mukana vain satunnaisissa jaksoissa. Keräsimme takautuvasti tietoja Rio de Janeiron osavaltion terveysviraston (RJSHD) ja enterovirusten vertailulaboratorion AM-ilmoituksista ja enterovirusten eristystietokannasta vuodelta 2005. Maalis-, huhti- ja toukokuussa havaittiin AM-epidemian puhkeaminen, johon liittyi korkea soluviljelyssä eristetty echovirus 30 (17,4 %). Tautiin sairastui enemmän miespuolisia lapsia, joiden ikä vaihteli 1 ja 9 vuoden välillä. Niistä 22 potilaasta, joilla todettiin echovirus 30 -tauti, kahdeksalla oli kliiniset tiedot; kuume, päänsärky ja oksentelu olivat yleisimmät oireet. CSF-analyysi osoitti tyypillistä virusinfektiota, jonka solupitoisuuden mediaani oli 100 solua/mm3 ja mononukleaaristen solujen vallitsevuus 64,7 prosentissa tapauksista. Proteiini- ja glukoosipitoisuuksien mediaani oli 49 mg/dl ja 56,5 mg/dl. Kuolleisuusaste oli nolla. Hyvänlaatuisesta kulusta ja hoitovaihtoehtojen puutteesta huolimatta aseptisen aivokalvontulehduksen seuranta on ratkaisevan tärkeää tautipesäkkeiden aiheuttajien varhaisen tunnistamisen kannalta, mikä auttaa välttämään ylimääräisiä testejä ja mikrobilääkkeiden epätarkoituksenmukaista käyttöä.
Avainsanat: Aseptinen aivokalvontulehdus, enterovirus, echovirukset, aivo-selkäydinneste.
Aseptinen aivokalvontulehdus (AM) on oireyhtymä, jolle on ominaista akuutisti alkava kuume ja aivokalvontulehdus sekä aivo-selkäydinnesteen analyysi (CSF), jossa on tyypillisesti mononukleaarinen solupainotteisuus ja negatiivinen bakteriologinen tutkimus . Nykyään, kun virusrokotteita (lähinnä polio, sikotauti ja tuhkarokko) käytetään laajalti, muista kuin polioenteroviruksista on tullut johtava syy tarttuvaan AM-tautiin, ja ne ovat vastuussa sekä sporadisista että epidemiatapauksista . Muiden kuin polioenterovirusten diagnosointi Brasiliassa rajoittuu tutkimuskeskuksiin, joissa kliiniset näytteet testataan epidemiologista seurantaa varten ainoastaan virusviljelyn tai PCR:n avulla.
Echovirus 30 kuuluu enterovirusten sukuun, ja se liittyy pääasiassa AM-tapauksiin, joilla on epidemiatyyppi. Tämän serotyypin esiintyvyys on lisääntynyt, ja viime vuosina se on ollut yleisimmin havaittujen enterovirusten joukossa. Brasiliassa se on jo raportoitu useissa osavaltioissa (Rio Grande do Sul, Paraná, São Paulo, Pernambuco ja Pará) esiintyneiden AM-tapausten aiheuttajana, ja se vaikuttaa yleisemmin vanhempiin lapsiin ja aikuisiin.
Maaliskuun ja toukokuun 2005 välisenä aikana Rio de Janeiron osavaltion suurkaupunkialueella puhkesi AM-epidemia, johon liittyi samanaikaisesti tavanomaista korkeampi määrä vahvistettuja echovirus 30 -eristyksiä tämän oireyhtymän sairastaneiden potilaiden CSF:stä ja ulosteista. Tässä tutkimuksessa raportoidaan kliiniset, laboratorio- ja epidemiologiset tiedot.
Materiaali ja menetelmät
Kohteet
Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa käytiin läpi ja analysoitiin Rio de Janeiron osavaltion terveysviraston (RJSHD) aivokalvontulehduksen neuvoa-antavan komitean tietokannasta 573 vuonna 2005 ilmoitetun AM-tapauksen epidemiologiset ja demografiset tiedot. AM:ksi katsottiin kaikki tapaukset, jotka täyttivät seuraavat kriteerit: kaikenikäiset potilaat, joilla oli akuutin aivokalvontulehduksen oireita (kuumetta, päänsärkyä, oksentelua, niskan jäykkyyttä ja ärtyneisyyttä tai letargiaa) ja joiden aivoselkäydinprofiili osoitti, että valkosolujen määrä oli > 10 solua/mm3, ja bakteriologinen tutkimus oli negatiivinen.
Clinical data of the patientsassisted at Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião (IEISS), Rio de Janeiro, with confirmed echovirus 30 infection was obtained from the patients’s chart and from Enterovirus Reference Laboratory database. Tietoja kerättiin iästä, sukupuolesta, oireista, liitännäissairauksista, ensimmäisistä aivoselkäydinnesteen analyysituloksista ja kliinisistä tuloksista sairaalasta kotiutumisen aikaan.
Kliinisten näytteiden CSF-analyysi
Kaikille potilaille tehtiin lannepisto aivokalvontulehduksen arviointia varten; yhdellekään potilaalle ei tehty tätä toimenpidettä vain näytteiden keräämiseksi tutkimusta varten. CSF:stä analysoitiin solupitoisuus, proteiini- ja glukoosipitoisuus sekä bakteriologiset testit laboratorion rutiinimenetelmiä käyttäen.
Virusten eristäminen ja tunnistaminen
Kaikki näytteet (aivoselkäydinneste- ja ulosteuutteet AM:tä tutkivilta potilailta) inokuloitiin 0,2 ml:n tilavuuksina soluviljelmiin virusten eristämistä varten. Jatkuvat solulinjat RD (ihmisen rabdomyosarkooma) ja HEp2 (ihmisen kurkunpään karsinooma) valittiin sen vuoksi, että ne kykenivät tukemaan useimpien enterovirusserotyyppien lisääntymistä. Putkia pidettiin 36 ºC:ssa seitsemän päivän ajan, niille tehtiin sokkopassagointi ja niitä pidettiin 36 ºC:ssa vielä seitsemän päivän ajan. Soluviljelmät, jotka osoittivat sytopaattista vaikutusta (CPE), säilytettiin -20 ºC:ssa, kunnes ne tunnistettiin tarkemmin.
Näytteistä, joissa esiintyi enterovirukselle tyypillistä CPE:tä, tehtiin RNA-uutto Trizol LS ®:llä (Life Technologies) valmistajan protokollan mukaisesti. Spesifinen Enterovirus-ryhmä-RT-polymeraasiketjureaktio suoritettiin käyttäen alukeparia (R – 222 ja F – 292), joka monistaa 357 bp:n pituisen pätkän pääkapsidiproteiinia VP1 koodaavan geenin sisältä, kuten Oberste ym. ovat kuvanneet. Kun tuotteet oli denaturoitu 30 syklin ajan 95 ºC:ssa / 2”, hehkutettu 42 ºC:ssa / 4” ja pidentynyt 60 ºC:ssa / 3” GeneAmp® PCR System 9700 -termosyklerissä (Applied Biosystems), ne analysoitiin elektroforeesilla 1-prosenttisella agaroosigeelillä, joka sisälsi etidiumbromidia (0,5 mg/ml) käyttäen molekyylipainomarkkerina 50 bp:n pituista tikapuuportaita (Invitrogen), ja ne visualisoitiin läpikuultavan valon transiluminaattorissa (ultraviolettisäteilyn valo). Spesifiset tuotteet puhdistettiin geelillä käyttäen QIAquick® Gel Extraction” (Qiagen) -kittiä (Qiaquick® Gel Extraction, Qiagen) ja kvantifioitiin sitten vertaamalla niitä 1-prosenttisessa agaroosigeelissä molekyylimassamarkkerin Low DNA Mass Ladder (Invitrogen) kanssa.
Syklisekvensointireaktiot suoritettiin käyttämällä ABI BigDye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction -reaktiota (PE Applied-Biosystems) GeneAmp® -termosyklerissä sykleillä 1” 95ºC:ssa, 3” 42ºC:ssa ja 3” 60ºC:ssa. Sekvenssituotteet, jotka saatiin käyttämällä molempia alukkeita (222 ja 292) yksittäisissä reaktioissa, puhdistettiin isopropyylialkoholin saostuksella ja analysoitiin ABI PRISM 310 Genetic Analyzerillä (Applied Biosystems). Enteroviruksen serotyypit saatiin vertaamalla sekvenssejä GenBankissa oleviin sekvensseihin Blast-ohjelman avulla.
Endemiakaavion rakentaminen ja tilastollinen analyysi
Kaikki potilaskorttien ja RJSHD:n tiedot lisättiin ja analysoitiin käyttämällä SPSS-tilasto-ohjelmistoa, versio 13.0 for windows (SPSS, Inc., Chicago, IL.). Kuvailevat tilastolliset työkalut (keskiarvo, mediaani ja keskihajonta) suoritettiin. Aseptisen aivokalvontulehduksen vuotuinen ilmaantuvuus arvioitiin käyttämällä nimittäjänä Brasilian maantieteen ja tilastojen instituutin (IBGE) vuoden 2007 arviosta saatuja väestötietoja.
Rio de Janeiron AM:n endeemisen kaavion laatimiseksi analysoitiin vuosina 2000-2004 ilmoitetut AM-tapaukset. Tapausten frekvenssijakauman keskiarvo ja keskihajonta saatiin vuoden jokaiselta kuukaudelta, minkä jälkeen kunkin kuukauden keskiarvoon lisättiin sen SD kerrottuna 1,96:lla (normaalijakauman z 95 %:n herkkyydellä), jotta saatiin rakennettua kaavion yläraja, joka edusti epidemiakynnystä.
Etiikka
Tämä tutkimus suunniteltiin Brasilian ihmisiin kohdistuvia tutkimuksia koskevien lakien mukaisesti, ja sen hyväksyi Evandro Chagasin kliinisen tutkimuslaitoksen eettinen komitea, FIOCRUZ, Rio de Janeiro.
Tulokset
Demografiset ja epidemiologiset tiedot
Vuonna 2005 Rio de Janeiron osavaltiossa ilmoitettiin yhteensä 573 aseptisen aivokalvontulehduksen tapausta; ilmaantuvuus oli 3,71 tapausta/100 000 asukasta. Ikä- ja sukupuolijakaumaa koskevat tiedot esitetään taulukossa 1. Suurin osa tapauksista oli yhden ja yhdeksän vuoden ikäisillä lapsilla; tässä ikäryhmässä miehiä oli 60,7 prosenttia tapauksista ja naisia 39,3 prosenttia. Tämän ikäryhmän yläpuolella sukupuolijakaumaa ei havaittu.
AM-tapauksia esiintyi koko tutkittavan ajanjakson ajan keskittyen Rio de Janeiron pääkaupunkiseudulle. AM-tapausten frekvenssijakauma osoittaa, että epidemiajakso sijoittuu maaliskuun ja toukokuun välille (kuva 1). Epidemian alkuvaihe alkoi maaliskuussa 99 tapauksella (odotettu 36 tapausta), korkeimmillaan se oli huhtikuussa 122 tapauksella (odotettu 38 tapausta) ja päättyi toukokuussa 58 tapauksella (odotettu 39 tapausta). Brasiliassa tämä ajanjakso vastaa kesän loppua ja syksyn alkua.
Enteroviruksen eristäminen ja tunnistaminen
Vuonna 2005 analysoitiin 171 AM-tapauksista peräisin olevaa CSF- ja ulostenäytettä enteroviruksen varalta, ja viruksen eristämistä varten lähetettyjen näytteiden määrä vaihteli kyseisenä ajanjaksona yhdestäkään 85:een kuukaudessa; 48:sta (28.0 % kaikista lähetetyistä näytteistä), jotka eivät olleet polion enteroviruksia, echovirus 30 tunnistettiin 17:stä CSF:stä ja 5:stä ulosteesta (45,8 % positiivisista näytteistä). Tämä taudinaiheuttaja tunnistettiin yksinomaan epidemian aikana, ja sen keskimääräinen eristysaste oli 17,4 prosenttia (22/126). Muissa 26:ssa (54,2 %) CSF-näytteessä (kuva 2) todettiin epidemiajakson ulkopuolella ei-sekvensoitua muuta kuin polioenterovirusta (kuva 2).
Kliiniset näkökohdat
Kliinisiä näkökohtia
22:sta potilasta, joilla oli varmistettu echovirus 30:n aiheuttama tauti, kliiniset tiedot olivat saatavilla kahdeksalta potilaalta, ja aivoselkäydinnesteen analyysin tulokset olivat kaikilta seitsemältätoista aivoselkäydinnestettä. Potilaat olivat pääasiassa miehiä (54,5 %), ja heidän ikänsä vaihteli 2 ja 36 vuoden välillä (mediaani 4,5 vuotta). Yleisimmät oireet olivat päänsärky 100,0 % (8/8), kuume 87,5 % (7/8), oksentelu 62,5 % (5/8) ja niskan jäykkyys 52,5 % (5/8). CSF-analyysi osoitti pleosytoosia, jonka mediaani oli 100 leukosyyttiä/mm3 (32-325 leukosyyttiä/mm3), ja mononukleaariset solut olivat vallitsevia 64,7 prosentissa (11/17). Proteiinipitoisuus oli lievästi koholla, mediaani 49 mg/dl (28-84 mg/dl) ja glukoosipitoisuuden mediaani 56,5 mg/dl (43-92 mg/dl). Kuolemantapausten määrä oli nolla.
Keskustelu
Tutkimuksessamme raportoidaan Rio de Janeiron osavaltiossa vuonna 2005 ilmenneestä ensimmäisestä echovirus 30:een liittyvästä taudinpurkauksesta, josta käy ilmi sen kliiniset, laboratorio- ja epidemiologiset näkökohdat. Epidemia alkoi maaliskuussa, eteni huhtikuun loppuun ja palasi endeemiselle tasolle kesäkuussa.
Aseptinen aivokalvontulehdus on oireyhtymä, jolla on laaja luettelo mahdollisista etiologisista aiheuttajista, ja sitä raportoidaan Brasiliassa huomattavasti liian vähän; meidän ympäristössämme vaikeudet etiologisen diagnoosin tekemisessä kliinisessä käytännössä johtuvat testauksen korkeista kustannuksista ja tarvittavasta teknisestä asiantuntemuksesta. Useissa tutkimuksissa, joissa on tutkittu AM:n etiologiaa eri puolilla maailmaa viimeisten 30 vuoden aikana, on kuitenkin todettu, että muut kuin polioenterovirukset ovat vastuussa suurimmasta osasta tapauksista, joiden esiintymistiheys vaihtelee 52 prosentista 92 prosenttiin.
Tutkimuksessamme AM-tapausten sukupuoli- ja ikäjakauma osoitti samankaltaista mallia, jota on kuvattu muissa tutkimuksissa enterovirusten aiheuttamista keskushermostosairauksista, ja se oli miesvaltainen ja koski 1-9-vuotiaita lapsia. Syytä miesvaltaisuuteen ei tiedetä, mutta oletetaan, että tämä sukupuoli on alttiimpi tartuntaan liittyville riskitekijöille.
Lauhkean ilmaston alueilla esiintyvien amfetamiinitapausten on raportoitu jakautuvan kausittain siten, että ilmaantuvuus on suurimmillaan kesällä, mikä todennäköisesti liittyy koulujen lomien ja vapaa-ajan aktiviteettien aikaan . Trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla AM-tapaukset jakautuvat tasaisesti pitkin vuotta, kuten tutkimuksessamme laaditussa endeemisessä kaaviossa näkyy. Aiemmassa tutkimuksessa dos Santos et al. osoittivat samanlaisen kuvion, mutta tapauksia esiintyi yleensä korkeampien lämpötilojen aikaan.
Echovirus 30:llä on epidemiallinen esiintymismalli, ja AM on sen yleisimmin raportoitu oireyhtymä . Tämä serotyyppi on aiempina vuosina aiheuttanut AM-epidemioita useissa Brasilian osavaltioissa (Paraná, Rio Grande do Sul, Pernambuco ja Pará), ja niiden kliininen kulku ja lopputulos on aina ollut hyvänlaatuinen. Muilla maailman alueilla echovirus 30 on jo nyt yleisimmin eristetty serotyyppi AM-potilaiden aivoselkäydinnesteestä, ja Yhdysvalloista saadut seurantatiedot osoittavat, että echovirus 30 on aiheuttanut laajoja taudinpurkauksia, joiden välissä on ollut hiljaisia jaksoja . Taudinpurkausten aikana tehdyissä molekyyliepidemiologisissa tutkimuksissa havaittiin viisi erilaista echovirus 30:n genotyyppiä, mikä on ehdotettu selitys tälle epidemiologiselle käyttäytymiselle .
Rio de Janeiron osavaltiossa on vuodesta 2001 lähtien raportoitu echovirus 30:n levinneisyydestä yhdessä satunnaisten AM-tapausten kanssa . Vuonna 2005 maaliskuun ja toukokuun välisenä aikana havaittiin, että ilmoitettujen AM-tapausten määrä lisääntyi ja ylitti kyseisen ajanjakson epidemiatason. Samanaikaisesti enteroviruslaboratorioon lähetetyistä kliinisistä näytteistä eristettiin echovirus 30:tä paljon enemmän (17,4 %) kuin tavanomaisena pidetty sporadisten tapausten osuus, joka on alle 10 prosenttia. Tämä korkea eristysprosentti oli samankaltainen kuin se, joka kuvattiin echovirus 30:een liittyvässä taudinpurkauksessa Taiwanissa vuonna 2001. Nämä seikat vahvistavat echovirus 30:n aiheuttaman taudinpurkauksen esiintymisen ensimmäistä kertaa kyseisessä valtiossa.
Kliinisesti havaitsimme tyypillisen aivokalvontulehdusoireyhtymän, jonka yleisimmät ilmenemismuodot olivat äkillisesti alkanut kuume ja päänsärky. Tapausten kuolleisuusaste oli nolla niiden potilaiden joukossa, joilla todettiin echovirus 30 -tauti, mikä osoittaa taudin hyvänlaatuisen kulun. Näiden tapausten prospektiivinen neurologinen arviointi olisi kuitenkin tarpeen pitkäaikaisten neurologisten seurausten poissulkemiseksi.
Tässä tutkimuksessa esitetyt seurantatiedot edustavat kaikkia ilmoitettuja tapauksia, mukaan lukien ne, jotka eivät todennäköisesti ole enteroviruksen aiheuttamia, koska muut aiheuttajat eivät ole harvinaisia maassamme, kuten Leptospira sp., denguevirus, Bartonella sp. ja Herpes simplex -virus . Epidemiologiset tiedot Rio de Janeirossa esiintyvistä AM:n aiheuttajista ovat suurelta osin tuntemattomia, joten enterovirusten osallisuuden todellinen laajuus AM-tapauksissa meidän ympäristössämme on ratkaisematon kysymys. Toinen tärkeä näkökohta, jota emme pystyneet kuvaamaan tässä taudinpurkauksessa, oli taudin leviämistapa; enterovirukset hankitaan suurimmassa osassa tapauksia ulosteperäisen ja oraalisen kontaminaation kautta, mikä voi liittyä kosketukseen yhteiseen lähteeseen, kuten ruokaan ja veteen, tai kosketukseen ihmiseltä ihmiselle. Molemmat mekanismit olisivat voineet olla vastuussa tapausten leviämisestä tutkimuksessamme, mutta retrospektiivisen suunnittelun asettamat metodologiset rajoitukset eivät kuitenkaan mahdollistaneet tätä analyysia.
Echovirus 30 liittyy aseptisen aivokalvontulehduksen taudinpurkauksiin, joiden lopputulos on hyvänlaatuinen; tämän serotyypin esiintyvyyden odotetaan lisääntyvän Brasiliassa ja ilmenevän suurina AM-taudinpurkauksina hiljaisten jaksojen välillä. AM-seurannan tehostaminen ja parantaminen on ratkaisevan tärkeää, jotta taudinpurkausten aiheuttajat voidaan tunnistaa varhaisessa vaiheessa, mikä auttaa välttämään ylimääräisiä testejä ja mikrobilääkkeiden tarpeetonta käyttöä. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan määrittää muita AM:n aiheuttajia Brasiliassa ja selvittää niiden leviämismekanismeja.
Kiitokset
Maria de Fátima Calderarolle RJSDH:sta epidemiologisten seurantatietojen toimittamisesta.
1. Connolly KJ, Hammer SM. Akuutti aseptinen aivokalvontulehdusoireyhtymä. Infect Dis Clin North Am 1990;4(4):599-622.
2. Lee BE, Davies HD. Aseptinen aivokalvontulehdus. Curr Opin Infect Dis 2007;20(3):272-7.
3. Khetsuriani N, Lamonte-Fowlkes A, Oberst S, Pallansch MA. Enterovirusten seuranta – Yhdysvallat, 1970-2005. MMWR Surveill Summ 2006;55(8):1-20.
4. Dos Santos GP, Skraba I, Oliveira D, Lima AA, de Melo MM, Kmetzsch CI, et al. Enterovirusmeningiitti Brasiliassa 1998-2003. J Med Virol 2006;78(1):98-104.
5. Gomes Mde L, Ferreira LL, Gomes RH, Lamarao LM, da Silveira E, Rodrigues Lda S, et al. RT-PCR for confirmation of echovirus 30 isolated in Belem, Brazil. Braz J Infect Dis 2007;11(4):403-6.
6. Brasilia, Ministério da Saúde. Meningiitit. In: Guia de vigilância epidemiológica. Brasília; 2005. s. 541-569.
7. Dagan R, Jenista JA, Prather SL, Powell KR, Menegus MA. Viremia sairaalahoidossa olevilla lapsilla, joilla on enterovirusinfektio. J Pediatr 1985;106(3):397-401.
8. Oberste MS, Maher K, Kilpatrick DR, Flemister MR, Brown BA, Pallansch MA. Ihmisen enterovirusten tyypittäminen VP1:n osittaisella sekvensoinnilla. J Clin Microbiol 1999;37(5):1288-93.
9. Altschul SF, Gish W, Miller W, Myers EW, Lipman DJ. Basic local alignment search tool. J Mol Biol 1990;215(3):403-10.
10. Berlin LE, Rorabaugh ML, Heldrich F, Roberts K, Doran T, Modlin JF. Aseptinen aivokalvontulehdus < 2-vuotiailla imeväisillä: diagnoosi ja etiologia. J Infect Dis 1993;168(4):888-92.
11. Mendoza LP, Bronzoni RV, Takayanagui OM, Aquino VH, Figueiredo LT. Keskushermoston virusinfektiot Brasiliassa. J Infect 2007;54(6):589-96.
12. Nery-Guimaraes R, Bittencourt LC, Pastor MV. . Rev Saude Publica 1981;15(4):379-94.
13. Rotbart HA. Virusperäinen aivokalvontulehdus. Semin Neurol 2000;20(3):277-92.
14. Center for Disease Control and Prevention. Echoviruksiin 9 ja 30 liittyvät aseptisen aivokalvontulehduksen taudinpurkaukset ja alustavat seurantaraportit enterovirusten aktiivisuudesta – Yhdysvallat, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52(32):761-4.
15. Center for Disease Control and Prevention. Enterovirusten seuranta – Yhdysvallat, 1997-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49(40):913-6.
16. Antona D, Leveque N, Chomel JJ, Dubrou S, Levy-Bruhl D, Lina B. Surveillance of enteroviruses in France, 2000-2004. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26(6):403-412.
17. Oberste MS, Maher K, Kennett ML, Campbell JJ, Carpenter MS, Schnurr D, et al. Molecular epidemiology and genetic diversity of echovirus type 30 (E30): genotypes correlate with temporal dynamics of E30 isolation. J Clin Microbiol 1999;37(12):3928-33.
18. Wang JR, Tsai HP, Huang SW, Kuo PH, Kiang D, Liu CC. Laboratoriodiagnoosi ja geneettinen analyysi echovirus 30:een liittyvästä aseptisen aivokalvontulehduksen taudinpurkauksesta Taiwanissa vuonna 2001. J Clin Microbiol 2002;40(12):4439-44.
19. Silva HR, Tavares-Neto J, Bina JC, Meyer R. . Rev Soc Bras Med Trop 2003;36(2):227-33.
20. Rotbart HA. Keskushermoston enterovirusinfektiot. Clin Infect Dis 1995;20(4):971-81.