Lantion primaarinen stafylokokki-infektio, joka esiintyy reiden paiseena

Abstract

Vatsaontelon sisäinen sairaus voi esiintyä vatsan ulkopuolisena paiseena, ja se voi kulkea useita reittejä, mukaan lukien isompi iskiasforamen, obturator foramen, reisilihaksen kanava, lantion ulostuloaukko ja nivuskanava. Myös hermot ja verisuonet voivat toimia vatsaontelosta ulos johtavina reitteinä. Psoas-lihas ulottuu kahdestatoista rintanikamasta ja viidennestä alemmasta lannenikamasta reisiluun pienempään trokanteeriin, mikä tarkoittaa, että tämän lihasryhmän tauti voi kulkeutua lihasta pitkin ulos vatsaontelosta ja esiintyä reisipaiseena. Esittelemme tapauksen, jossa primaarinen lantion stafylokokki-infektio ilmeni reisipaiseena. Potilas oli 60-vuotias mies, joka sairasti vasemman reiden takaosan kipua ja kuumetta. Fyysinen tutkimus paljasti vasemman reiden turvotuksen, jonka yläpuolella oli punoittava, kiiltävä ja jännittynyt iho. Röntgenkuvissa ei havaittu merkittäviä pehmytkudosvaurioita, ultraäänitutkimus viittasi tulehdusprosessiin, ja magneettikuvaus osoitti tulehduksellisia muutoksia vasemman puolen lantionpohjan ja reiden varrella, jotka koskivat suolilihasryhmää, vasemman pakaralihaksen aluetta ja sisäkkäislihasta (obturator internus). Paise tyhjennettiin passiivisesti vasemman reiden takaosaan tehtyjen kahden viillon kautta, jolloin suuri määrä märkäistä vuotoa poistui. Myöhemmin tehdyssä bakteeriviljelyssä havaittiin Staphylococcus aureus -bakteerin runsasta kasvua. Potilas toipui tasapainoisesti lukuun ottamatta kohtalaista kuumetta kolmantena postoperatiivisena päivänä.

1. Johdanto

Suuri iskiasforamen, obturator foramen, reisiluun kanava, lantion ulostuloaukko ja inguinaalikanava voivat kaikki mahdollistaa yhteyden vatsan ja reiden tai välilihan välillä . Koska psoas-lihas ulottuu kahdestatoista rintanikamasta ja viidennestä alemmasta lannenikamasta reisiluun pienempään trochanteriin, tämän lihaksen sairaus voi kulkea riippuvaisesti suoraan lihasta pitkin ulos vatsan alueelta ja näkyä reiden paiseena . Tila on harvinainen, mutta siihen liittyy korkea kuolleisuus, jos sitä ei diagnosoida varhain . Oireet ovat kuitenkin usein epämääräisiä, ja ne voidaan liittää itse reiden paiseeseen, mikä johtaa usein siihen, että vatsaontelon sisäisen lähteen poissulkemiseksi ei tarvita lisädiagnostiikkaa. Yleensä potilailla, joilla on vatsaontelon sisäisestä lähteestä johtuva reisipaise, on yleinen huonovointisuus, yleensä kuumetta, leukosytoosia ja joskus anemiaa, varsinkin jos taudin eteneminen on kroonista . Myös lisääntynyttä C-reaktiivista proteiinia on raportoitu . Tietokonetomografia (CT) on käyttökelpoisin diagnostinen väline, mutta myös röntgenkuvat, ultraääni ja magneettikuvaus (MR) antavat hyödyllistä tietoa . Vatsan tietokonetomografiassa voidaan nähdä ilman ja nesteen rajapinta, mikä viittaa kaasua tuottavaan paiseeseen . Reiden paiseet ovat harvinaisia mutta hyvin dokumentoituja ensisijaisia esiintymiä potilailla, joilla on vatsaontelon sisäinen sepsis.

Potilaalla on kuvattu primaarinen stafylokokki-infektio lantiossa, joka ilmeni vasemman reiden paiseena. Tämä tapaus on sikäli uusi, että aiheuttava organismi oli epätyypillinen ja stafylokokki-infektion primaarilähde oli tuntematon. Lisäksi paise seurattiin obturator foramenin kautta, ja se esiintyi reiden takaosassa, kaukana alkuperäisestä perirectaalisesta infektiosta.

2. Tapausselostus

60-vuotias mies esiteltiin päivystyspoliklinikalle, koska hänellä oli viiden päivän ajan ollut voimakasta vasemmanpuoleista reiden takaosassa esiintyvää kipua, johon oli liittynyt löysää liikettä. Potilaalla oli myös kuumetta ja vilunväristyksiä. Hänen sairaushistoriansa oli merkityksetön, eikä hänellä ollut aiemmin ollut diabetes mellitusta tai vatsaleikkausta. Fyysisessä tutkimuksessa potilas hikoili ja vaikutti sairaalta. Lämpötila oli 36,6 °C, verenpaine 14,532 kPa ja pulssi 105 lyöntiä minuutissa. Vasemman reiden takaosa oli laajalti turvonnut ja erittäin arka kosketettaessa, mutta siinä ei ollut tuntuvaa kirvelyä. Reiden takaosaa peittävä iho, joka ulottui polvesta pakaralihaksen alaosaan, oli punoittava, kiiltävä ja kireä, mutta ei kovettunut. Distaalinen neurovaskulaaritutkimus oli normaali. Hänen Hb-arvonsa oli 13,8 g/l, leukosyyttien kokonaismäärä oli /L, ja munuaisten toimintaprofiili oli normaali.

Reiden röntgenkuvassa ei havaittu merkittäviä pehmytkudosvaurioita (kuva 1). Ultraäänitutkimuksessa havaittiin merkkejä tulehduksesta, mutta ei merkkejä nesteestä vatsassa. Magneettikuvaus osoitti tulehduksellisia muutoksia vasemman puolen lantionpohjan ja reiden varrella. Muutokset ulottuivat suoliluulihaksesta suolilihasryhmän läpi, ja lisäksi vasemman pakaralihaksen ihon alla ja vasemman puolen lantionpohjan mediaalipuolella oli pieniä paikoittaisia nestekertymiä, jotka tukeutuivat obturator internus -lihakseen (kuva 2).

Kuva 1

Reiden röntgenkuva, jossa ei näy merkittäviä pehmytkudospoikkeavuuksia.

(a)

(b)

(a)
(b)

(b)

Vasemman reiden takaosaan tehtiin kaksi erillistä viiltoa ja toinen viilto mediaalisesti, minkä seurauksena valui suuria määriä märkää, joka näytti kulkevan lihasfaskiaalisia tasoja pitkin ylhäältä syvälle reiteen. Reiden paise jatkui alkuperäisen perirectaalisen/retroperitoneaalisen paiseen kanssa ja kulki obturator foramenin läpi. Passiivinen tyhjennys oli tehokas. Mädän bakteriologinen tutkimus osoitti Staphylococcus aureuksen runsasta kasvua. Potilas sai tseftriaksonia ja metronidatsolia antibioottihoitona suonensisäisesti 10 päivän ajan perkutaanisen dreenin lisäksi. Alkuperäistä syytä vatsaontelon paiseelle ei saatu selville.

Potilaan postoperatiivinen jakso oli tapahtumarikas, mutta hänellä oli kohtalaista kuumetta kolmantena postoperatiivisena päivänä. Verenpaine, Hb, kokonaisleukosyyttimäärä ja munuaisten toimintaprofiilit arvioitiin uudelleen postoperatiivisena aikana, ja niiden todettiin olevan normaaleissa rajoissa. Haava suljettiin sekundaarisesti.

3. Keskustelu

Perinteisesti reiden paiseet näyttävät syntyvän ensisijaisesti paikallisista rakenteista. Yleisimpiä syitä ovat iho- ja pehmytkudosinfektiot, osteomyeliitti, infektoitunut posttraumaattinen hematooma, tromboflebiitti ja pyomyosiitti . Lantion sisällöstä johtuvissa paiseissa voi esiintyä merkkejä ja oireita kaukana vatsaontelosta . Lantion infektiot voivat olla primaarisia, kuten psoas-abskessit. Vaikka infektion lähde voi olla tuntematon, näiden infektioiden uskotaan syntyvän hematogeenisen leviämisen kautta tai sekundaarisesti viereisen retroperitoneaalisen tai intraabdominaalisen infektion seurauksena. Muita sekundaarisen abskessin syitä ovat umpilisäkkeen tulehdus, divertikuliitti, haavainen paksusuolentulehdus, osteomyeliitti, kasvain, levytulehdus, munuaisinfektiot ja trauma . Tietyt vatsaontelon sisäiset tulehduspatologiat voivat olla osallisina kivuliaiden, turvonneiden reisien etiologiassa, mukaan lukien divertikuliitti, akuutti umpilisäkkeen tulehdus, paksusuolen syöpä, Crohnin tauti, iskiorektaalinen absessi, peräsuolen trauma ja primaarinen stafylokokkiabsessi .

Raportoitujen tapausten tarkastelu viittaa siihen, että vatsaontelon sisäinen sepsis voi levitä reiteen suoran pehmytkudoslaajentuman kautta tai luonnollisten vatsaseinän defektien kautta, pääasiassa reisikanavan, obturator foramenin, sacrosciaticuksen loven tai psoas-lihaksen kautta inguinal ligamentin ja iliofemoraalisten verisuonten taakse . Jopa 14 % retroperitoneaalisista abskesseista katsotaan primaarisiksi, koska mitään muuta liitännäissairautta ei löydy. Viime aikoina retroperitoneaalisia abskesseja on kuvattu myöhäiskomplikaatioina, jotka ovat peräisin laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen ”kadonneista” kivistä . Yleisin patogeeni primaarisessa psoas-abskessissa on S. aureus (88,4 % tapauksista), ja muita patogeenejä ovat muun muassa streptokokit (4,9 %), Escherichia coli (2.8 %) , Pasteurella multocida, Proteus-lajit, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides-lajit, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica ja Klebsiella-lajit.

Koska retroperitoneaalisen abskessin puhkeaminen on usein salakavalaa ja kliiniset oireet ovat hienovaraisia, oikea diagnoosi voi viivästyä monilla potilailla . Yleensä paise sijaitsee samalla puolella kuin sen lähde, mikä rajoittaa erotusdiagnoosia ja mahdollistaa tarkemman tutkimuksen . Radiologisia poikkeavuuksia raportoidaan 40-90 prosentilla retroperitoneaalista abskessia sairastavista potilaista . Vatsan ultraäänitutkimuksessa havaitut nestekertymät ovat myös diagnostisesti tärkeitä. Rintakehän röntgenkuvissa voi havaita pallean kohoamisen tai kiinnittymisen, keuhkopussinesteen ja/tai basaalisen atelektaasin. Vastaavasti retroperitoneaalisen abskessin olemassaoloon voi viitata poikkeava psoas-varjo, skolioosi tai pehmytkudosmassa tavallisissa vatsan röntgenkuvissa .

Drainage voidaan tehdä kirurgisesti tai radiologisesti. Perkutaaninen tyhjennys voi olla vaikeaa joillakin potilailla paiseen sijainnin vuoksi, mutta sitä olisi käytettävä aina, kun se on mahdollista. Jopa potilailla, joilla on monimutkainen, monilokulaarinen paise, on yritettävä perkutaanista tyhjennystä, ja avoin kirurginen tyhjennys on varattava vain potilaille, joilla perkutaaninen tyhjennys ei onnistu. Potilailla, joilla on sekundaarinen psoas-abskessi, on salaojituksen lisäksi korjattava perussairaus. Extraperitoneaalinen dreeni on turvallinen ja tehokas menetelmä näiden paiseiden tyhjentämiseen.

Dreeni voi olla joko suora tai perkutaaninen. Vaikka reiden sisäpuolella olevat paiseet johtuvat suorasta laajentumisesta retroperitoneumista, voi olla parempi tehdä erillinen viilto reiteen paiseen tyhjentämiseksi kuin tyhjentää vartalosta. Reiden paiseen tyhjentämisellä reiteen tehdystä viillosta on kaksi etua. Ensinnäkin paise voidaan lähestyä helpommin ja suoremmin. Toiseksi reiden lihaksen ja faskian elinkelpoisuus sekä lisäpoiston tarve voidaan arvioida asianmukaisesti. Jotkut reiden paiseet voidaankin parantaa pelkällä tyhjennyksellä .

Alun perin perkutaaninen paiseiden tyhjennys rajoitettiin yksinkertaisiin paiseisiin (ts. hyvin määriteltyihin, yksiulokulaarisiin), joissa oli turvalliset tyhjennysreitit, mutta myöhemmin tyhjennys laajennettiin koskemaan monimutkaisia paiseja (ts, lokalisoituneet, huonosti määritellyt tai laajalti leikittelevät paiseet), moninkertaiset paiseet, paiseet, joissa oli suoliston fisteleitä tai joiden tyhjennysreitit kulkivat normaalien elinten läpi, ja monimutkaiset paiseet (esim. umpilisäkkeen, pernan, silmukoiden väliset ja lantion paiseet) .

Retroperitoneaaliset paiseet voidaan hoitaa pelkillä suonensisäisillä antibiooteilla, mutta vain jos paise on pieni (<3 cm) ja potilaan yleistila on hyvä. Useimmissa tapauksissa tarvitaan kuitenkin tyhjennystä. Alkuvaiheen valintamenetelmä on ultraääni- tai CT-ohjattu perkutaaninen tyhjennys, jonka onnistumisprosentti on korkea (>80 %), vaikka useamman kuin yhden katetrin asettaminen on joskus tarpeen. Kirurginen tutkimus on varattava paiseisiin, jotka eivät tyhjene riittävästi perkutaanisen tyhjennyksen aikana tai kun epäillään pahanlaatuisuutta joko virtsateissä tai suolistossa. Psoas-faskiaa pitkin alaraajoihin kulkevat keräymät, kuten potilaallamme, olisi tyhjennettävä useilla erillisillä viilloilla yhdessä debridementin kanssa.

Tekijöiden osuus

Tariq O. Abbas oli yksin vastuussa tiedonkeruusta, kirjoituksesta ja tarkistuksesta sekä lopullisesta hyväksynnästä.

Kiitokset

Tutkimuksen rahoitti Hamad Medical Corporationin lääketieteellinen tutkimuskeskus (Medical Research Centre of Hamad Medical Corporation), Doha, Qatar. Avustusnumero oli 10/10110.