Lantion sidontalaitteen tarkka sijoittaminen parantaa lantiorenkaan epävakaiden murtumien vähentämistä

Lantion murtumat voivat olla hengenvaarallisia, ja ne vaativat nopeaa sairaalahoitoa edeltävää huolenpitoa ja vankkaa ensihoidon arviointia. Potilaat saattavat tarvita huomattavaa elvytystä ja myöhempiä operatiivisia toimenpiteitä.1 Vammamekanismiin liittyy usein suurienerginen trauma, kuten moottoriajoneuvo-onnettomuus, putoaminen korkealta tai viime aikoina räjähdys.2,3 Kuolleisuus näihin vammoihin on edelleen huomattava, lähes 10 prosenttia,1,4 huolimatta elvytyksen, vaurionhallintakirurgian ja tehohoidon edistymisestä. Vaikka kuolinsyy voi johtua useisiin järjestelmiin kohdistuneista vammoista, verenvuoto on edelleen tärkein palautuva tekijä näiden potilaiden kuolleisuudessa.4

Lantionmurtuman jälkeisen verenvuodon hallinta on haastavaa monien mahdollisten verenvuotolähteiden vuoksi. Preosakraalinen laskimokompleksi, suoliluun verisuonet ja niiden haarautumat, pehmytkudokset ja murtunut sikiöluu voivat kaikki vaikuttaa verenhukkaan. Näiden lähteiden anatomisen sijainnin vuoksi niitä on kuitenkin usein vaikea lähestyä ja hallita.5 Useat valmistajat ovat kehittäneet räätälöityjä lantion ympäryssiteitä, joiden avulla lantion rengas voidaan sulkea nopeasti epävakaissa murtumissa. Niillä on erityistä arvoa sairaalahoitoa edeltävässä hoidossa, koska ne ovat lujarakenteisia, helppokäyttöisiä ja ne voidaan kiristää tunnettuun kireyteen.6 Niiden käyttöä suositellaan Advanced Trauma Life Support (ATLS) -ohjeissa, erityisesti avomurtumamallien hätähoidossa.7 Kliiniset raportit ovat osoittaneet, että lantionsiteet parantavat sydän- ja verenkiertoelimistön toimintaa, vähentävät verensiirtotarvetta ja pienentävät myöhempien keuhkokomplikaatioiden riskiä shokkipotilaalla, jolla on epävakaa lantionmurtuma.6,8

Lantionsiteiden hyödyistä saaduista todisteista huolimatta niiden soveltamisen tarkkuudesta tai kyvystä pienentää murtumaa on vain vähän tietoa. Eräässä ruumiilla tehdyssä tutkimuksessa on esitetty, että paras menetelmä symphyseaalisen diastaasin tarkan reduktion aikaansaamiseksi on lantion sidontalihaksen kiinnittäminen trokanterien yläosan tasolle.9 Tietojemme mukaan tämän biomekaanisen näytön paikkansapitävyyttä ei kuitenkaan ole arvioitu kliinisissä tutkimuksissa. Tämän retrospektiivisen tutkimuksen tavoitteena oli arvioida lantion sidontalaitteiden sijoittelun tarkkuutta ja selvittää, onko circumferentiaalinen kompressio trokanterien majorin tasolla paras menetelmä symphyseaalisen diastaasin pienentämisen saavuttamiseksi.

Potilaat ja menetelmät

Lantion sidontalaitteen sijoittelun tarkkuus

Lupa tämän tutkimuksen tekemiseen saatiin Yhdistyneen kuningaskunnan kuninkaalliselta puolustuslääketieteelliseltä keskukselta. Kaikki potilaat, jotka saapuivat Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevaan kenttäsairaalaan Afganistanissa ja selvisivät lantion röntgenkuvaukseen, arvioitiin otettaviksi mukaan tutkimukseen. Tapaukset yksilöitiin tarkastelemalla takautuvasti kaikkia tässä sairaalassa tammikuun 2008 ja heinäkuun 2010 välisenä aikana tehtyjä digitaalisia lantion röntgenkuvia. Analysoitiin kaikki lantion röntgenkuvat, joissa SAM Pelvic Slingin (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon) solki näkyi selvästi. Solki on helposti tunnistettavissa kahdesta ”Autostop”-järjestelmässä olevasta metallijousesta, jotka on suunniteltu siten, että käyttäjä voi arvioida oikean voiman, joka tarvitaan symphyseaalisen diastaasin pienentämiseen (kuva 1).

Siteen asento arvioitiin tavallisista röntgenkuvista digitaalisen Picture Archiving and Communication System (PACS) -järjestelmän avulla. Sen anatominen taso arvioitiin piirtämällä kaksi poikittaista viivaa molempien suurten trokanteerien ylemmän rajan ja molempien pienten trokanteerien alemman rajan väliin. Sideaineen katsottiin olevan trokanteerien tasolla, jos yli puolet sen soljen jommastakummasta jousesta oli näiden kahden viivan välissä (kuva 1). Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään, korkeaan, trokanteeriseen ja matalaan, sen mukaan, olivatko soljen jouset näiden kahden poikittaislinjan välisen alueen ylä-, sisä- vai alapuolella.

Lantion sidontalenkin asento ja diastaasin pienentyminen

Ortopedi (TJB) ja johtava radiologian erikoislääkäri (IG) kävivät läpi kaikkien potilaiden tavanomaiset röntgenkuvat ja niitä seuranneet tietokonetomografiakuvaukset alkuvaiheen elvytyksen ajalta sekä leikkauksen aikana että leikkauksen jälkeen. Lantion rengasmurtumat tunnistettiin ja luokiteltiin kaikkien saatavilla olevien kuvien avulla AO/OTA:n kattavan järjestelmän mukaisesti.10 Symphyseaalisen diastaasin reduktio mitattiin potilailta, joilla oli avoimen kirjan mukainen vammamalli, joka koostuu merkittävästä symphyseaalisen vammasta ja lantion takaosan kaaren rikkoutumisesta (AO/OTA 61-B/C).10 Diastaasin mitat otettiin tavallisista röntgenkuvista, jotka otettiin trauman alkuvaiheen elvytyksen aikana, kun lantion sidontalevy oli paikallaan. Häpyluun symphyysin merkittävä rikkoutuminen havaittiin kuitenkin joskus vasta myöhemmässä kuvantamisessa, kun sidontalaite poistettiin tai vaihdettiin. Vähennys mitattiin kahden arvon keskiarvona, joista kumpikin mitattiin häpyluun ylemmän ja alemman reunan välisenä etäisyytenä häpyluun ja häpyluun symphyysin niveltymiskohdassa.

Statistinen analyysi

Diastaasiraon mittausten normaalijakauma varmistettiin Kolmogorov-Smirnovin testillä. Keskimääräistä diastaasiraon pienenemistä verrattiin trokanteeristen ja korkeiden ryhmien välillä käyttämällä riippumattomien näytteiden kaksinapaista Studentin t-testiä, jonka merkitsevyystasoksi asetettiin p < 0,05. Kaksoishäntävertailu oli tarkoituksenmukaista, koska matalassa ryhmässä ei ollut avoimen kirjan vammoja. Post-hoc-tehokkuusanalyysi diastaasivälin mittausta varten osoitti, että 17 mittauksen otoskoolla oli 97 prosentin teho havaita havaittu ero kahden ryhmän välillä (α < 0,05). Tilastollinen analyysi suoritettiin SPSS-ohjelmiston versiolla 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Tulokset

Lantionpohjan sidontalenkin asennon tarkkuus

Tutkimusjakson aikana tunnistimme 172 potilasta, joilla oli tavallinen tavallinen tavallinen lantionpohjan röntgenkuva ja lantionpohjan sidontalenkin soljen jouset olivat selvästi nähtävissä. Viisi tapausta jätettiin pois, koska röntgenkuvat olivat puutteelliset. Sidontalenkki oli sijoitettu trokanterien tasolle 83 potilaalla (50 %) (taulukko I). Sideaineen asettaminen trokanteerien yläpuolelle (korkea ryhmä) oli yleisin epätarkka kiinnityskohta, ja sitä esiintyi 65 potilaalla (39 %).

Lantionpohjan sidontalaite asento ja symphyseaalisen diastaasin reduktio

Radiologinen näyttö merkittävästä lantion murtumasta ja lantion sidekappaleesta löytyi 45 potilaalta (27 %). Taulukossa II on lueteltu erityyppisten lantion-, acetabulum- ja yhdistelmämurtumien esiintyvyys ja malli. Näistä potilaista tunnistettiin 17 potilaan alaryhmä, joka oli saanut avomurtuman (AO/OTA 61-B/C). Symphysis diastaasin keskimääräinen rako oli 2,8 kertaa suurempi (keskiarvoero 22 mm) korkeassa ryhmässä (n = 6) kuin trokanteerisessa ryhmässä (n = 11) (p < 0,01) (kuva 2). Diastaasin pienenemisen vaihtelu oli vähäisempää trokanteerisessa ryhmässä kuin korkeassa ryhmässä (kuva 2). Kuvassa 3 on esimerkki samasta potilaasta otetuista kahdesta röntgenkuvasta, jotka havainnollistavat, että diastaasin pieneneminen paranee huomattavasti, kun lantion sidontalaite asetetaan trokanteerien tasolle eikä korkeaan asentoon.

Keskustelu

Lantion murtumat ovat haastavia hoitaa, koska ne johtuvat usein korkeistaenergian traumasta ja niihin liittyy merkittäviä vammoja muihin elimiin.4,11 Murtuman varhainen stabilointi hemodynaamisesti heikentyneessä tilassa olevalla potilaalla parantaa eloonjäämistä, ja siitä on tullut yksi vaurionhallinnan kulmakivistä näiden potilaiden hoidossa.12,13 Varhaisen stabiloinnin aikaansaamiseen tähtääviä strategioita ovat muun muassa improvisoidut ympärileikkauslakanat, lantion C-kiristimet, ulkoinen fiksaatio, iliosakraaliset ruuvit ja varhainen lopullinen fiksaatio.11,14,16 Moniin näistä tekniikoista liittyy kuitenkin merkittäviä haittoja, kuten erikoisosaamisen tarve, ruuvien virheasennon aiheuttamat komplikaatiot, rajoitettu pääsy muihin toimenpidemenetelmiin tai epävarmuus diastaasin pienentämiseen tarvittavasta jännityksestä.

Tilaustyönä suunniteltuja lantion ympäryssiteitä voidaan käyttää minimaalisella koulutuksella, ja ne mahdollistavat lantion nopean stabiloinnin loukkaantumispaikalla tai päivystysosastolla. Niiden käyttöä tukevat viimeaikaiset raportit, joissa kuvataan hemodynaamista palautumista diastaasin sulkemisen jälkeen potilailla, joilla on epästabiili lantion murtuma.8,17 Eräässä aiemmassa biomekaanisessa tutkimuksessa, joka on tehty ruumiinkappaleilla, todettiin, että lantion sidontalenkit, jotka on sijoitettu suurten trokanteerien tasolle, vaativat vähemmän jännitystä symphysis diastaasin pienentämiseksi kuin muihin asentoihin sijoitettuna, ja että lähes anatominen pienennys voitiin saavuttaa.9 Huolimatta ilmeisistä eduista, joita lantion sidontalihaksen sijoittamisesta trokanteerien yläpuolelle koituu, taulukossa I esitetyt tulokset osoittavat, että kliinisessä käytännössä on tavallista, että sidontalihakset sijoitetaan tämän tason yläpuolelle. Tuloksemme heijastavat kokeneista ensihoitajista, sairaanhoitajista ja lääkäreistä koostuvan laajan monikansallisen ryhmän käytäntöä. Siksi on erittäin todennäköistä, että nämä havainnot ovat merkityksellisiä myös kaikille siviiliklinikoille, jotka hoitavat lantion traumoja.

Lantion sidontalaitteen asennon vaikutusta symphysis pubiksen diastaasin pienenemiseen kliinisessä käytännössä ei ole aiemmin kuvattu. Tuloksemme osoittavat, että diastaasin keskimääräinen jäännösväli oli 2,8 kertaa suurempi korkeassa ryhmässä kuin silloin, kun sidonta asetettiin trokanterien tasolle (keskimääräinen ero 22 mm). Diastaasin raon suhteellisen laajat luottamusvälit korkeassa ryhmässä ovat todiste siitä, että joillakin näistä potilaista on suuret jäännösraot. Tämän vuoksi sidontalaitteiden tarkka sijoittaminen trokanterien yläosan tasolle on erittäin tärkeää ja todennäköisesti tukee sydän- ja verisuonitautien elvytystä ja toipumista. Riittämätön diastaasin pienentäminen voidaan korjata tarkistamalla, että lantion sidontalaite on oikealla tasolla, sen sijaan että lisäkiristäminen lisäisi ihon nekroosin riskiä.6 Sidontalaitteen sijoittamisesta trokanterien tasolle koituvat biomekaaniset edut voidaan selittää myös tarkastelemalla lantion geometriaa. Diastaasin pienentämiseen tarvittavat puristusvoimat ja taivutusmomentti ovat suhteellisen pienet, kun ne siirretään proksimaalisen reisiluun kautta, koska sideaineen ja trokanterin välissä on vain vähän pehmytkudosta ja acetabulum on lantiossa suhteellisen etummainen rakenne. Sidoksen sijoittaminen korkealle on haitta, koska se aiheuttaa puristusvoimia pakaralihaksiin ja lantion takaosaan, mikä vähentää merkittävästi diastaasin sulkemiseen käytettävissä olevaa siirrettyä voimaa ja taivutusmomenttia.

Lantion sidontalaitteen sijoittaminen korkeaan asentoon voi johtua sidontalaitteen kiinnitystavasta tai vaikeudesta tunnistaa trokanterit isommat anatomisina maamerkkeinä. Nämä haasteet voivat pahentua tienvarressa tai taisteluympäristössä, kun harjoittaja voi joutua kohtaamaan vaikean irrotuksen ja elvytyksen tai monia vaatekerroksia. Tämän vuoksi on tärkeää, että kaikki lääkärit koulutetaan käyttämään SAM-lantiosidettä asettamalla se reisien alle ja liu’uttamalla se ylös trokanterien tasolle valmistajan suositusten mukaisesti. Kokemuksemme osoittaa, että vaihtoehtoiset tekniikat, joissa side asetetaan lannerangan alle ja siirretään alaspäin, johtavat todennäköisemmin korkeaan asentoon. Lisäksi luotettavia ja helppoja tekniikoita asianmukaisten kiintopisteiden paikantamiseksi lantion sidontalaitteiden oikeaa asettamista varten on opetettava traumahoidon koulutuskursseilla.

Tämän tutkimuksen arvo on jossain määrin rajallinen, koska kyseessä on radiologinen tutkimus, joka ei sisällä tietoja diastaasin pienentämisen vaikutuksesta verenvuodon hallintaan. Tiedetään kuitenkin, että diastaasin pienentäminen lisää lantion stabiliteettia ja edistää hemodynaamista palautumista.8,9 Lantion murtuman stabiliteetti on myös tärkeää, koska se vähentää kipua ja edistää verihiutaleista riippuvaista hyytymismuodostusta.18 Muita tämän tutkimuksen merkittäviä rajoituksia ovat epätavallinen kliininen toimintaympäristö, potilaiden retrospektiivinen tunnistaminen tavallisten röntgenkuvien perusteella ja vain yhden valmistajan lantion sidontakappaleen arviointi. Ryhmien murtumien vakavuutta on myös vaikea verrata keskenään, koska vain harvoin oli saatavilla röntgenkuvia, joista olisi voitu mitata symphyysin siirtymä ennen sideaineen kiinnittämistä. Aukon mittauksessa voidaan odottaa pientä suurennuksesta johtuvaa virhettä, mutta tämä on todennäköisesti merkityksetöntä, koska symphysis on lähellä kentän keskikohtaa ja röntgenkuvat otettiin kiinteältä etäisyydeltä potilaan yläpuolelta vakiokorkuisella päivystysvaunulla. Pieni otoskoko, jota käytettiin diastaasin pienenemisen arvioimiseksi, saattaa aiheuttaa tyypin II virheen riskin, mutta ryhmien välisen eron suuruus ja teholaskelma osoittavat, että tämä riski on merkityksetön.

Tämä tutkimus tarjoaa ensimmäistä kertaa kliinistä näyttöä siitä, että lantion sidekappaleen sijoittamisella trokanterien yläosan tasolle saavutetaan paras symphyseaalisen diastaasin reduktio lantiorenkaan epävakaassa murtumassa. Sideaineen asettaminen trokanterien yläpuolelle on yleistä, ja siihen liittyy murtuman riittämätön repositio: tämä todennäköisesti viivästyttää sydän- ja verisuonitautien toipumista näillä vakavasti loukkaantuneilla uhreilla. SAM-lantiositeen kiinnittäminen valmistajan suosittelemaa tekniikkaa käyttäen ja asennon tarkistaminen anatomisia maamerkkejä vasten auttaa varmistamaan asianmukaisen varhaisen hoidon. Huolimatta siitä, että nämä havainnot on tehty sotilasympäristössä uhreille, joilla on ballistisia vammoja, ja että niissä on käytetty yhden valmistajan lantiosidettä, ne ovat hyvin merkityksellisiä siviilivammakäytännön ja muunlaisten lantiosidetyyppien kannalta.

Minkäänlaista etua ei ole saatu tai tulla saamaan kaupalliselta osapuolelta, joka liittyy suoraan tai epäsuorasti tämän artikkelin aiheeseen.

Mitä tahansa etua.