Leukemia Cutis (Leukemiaspesifiset ihomuutokset, myelosarkooma, granulosyyttinen sarkooma, monoblastinen sarkooma, klorooma, primaarinen ekstramedullaarinen leukemia, aleukeeminen leukemia cutis)

Oletko varma diagnoosista?
Kuva 1.
Tunnusomaiset löydökset fyysisessä tutkimuksessa
Diagnostisten tutkimusten odotetut tulokset
Kuva 2.
Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?
Mikä on taudin syy?
Systeemiin liittyvät seuraukset ja komplikaatiot
Hoitovaihtoehdot
Taulukko 1.
Optimaalinen terapeuttinen lähestymistapa tähän tautiin
Potilaan hoito
Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa
Mitä näyttöä on?

Oletko varma diagnoosista?

Käsite leukemia cutis (LC) kuvaa ekstramedullaaristen leukemiasolujen infiltraation aiheuttamia ihomuutoksia. Leukemia voi olla myelooinen tai lymfaattinen ja akuutti tai krooninen. Akuutit leukemiat johtuvat leukosyyttien pahanlaatuisesta muuntumisesta varhaisessa kehitysvaiheessa, kun taas krooniset leukemiat syntyvät erilaistuneista pahanlaatuisista leukosyyteistä. Useimmilla LC:tä sairastavilla pateeneilla on samanaikaisesti leukemia; harvoin ihomuutokset edeltävät leukemian kehittymistä.

Klorooma on termi, jota käytetään kuvaamaan kroonisen tai akuutin myelogeenisen leukemian yksittäisiä tai useita ihoalueita (kuva 1). Termi keksittiin ihon vihertävän sävyn vuoksi, joka johtuu granulosyyttien tuottamista myeloperoksidaaseista. Granulosyyttinen sarkooma, myelosarkooma ja muut edellä mainitut synonyymit kuvaavat sekä solujen sijaintia pehmytkudoksissa (sarkooma) että solujen erilaistumista (valkosolut).

Tunnusomaiset löydökset fyysisessä tutkimuksessa

Iho on yleisin leukemian esiintymispaikka verenkierron ja luuytimen ulkopuolella. Iho on mukana 22-41 %:lla niistä, joilla on ekstramedullaarinen (luuytimen ulkopuolella olevat leukemiaesiintymät) leukemia. Tyypillisiä ihomuutoksia ovat erytematoottiset, violetit tai hemorragiset papulat ja/tai kyhmyt. Raajat ovat yleisin kohta, jossa tauti esiintyy, ja seuraavaksi yleisimpiä ovat vartalo ja pää. Harvinaisia löydöksiä ovat erytroderma sekä käsien ja kynsien vaurioituminen. Myös lymfadenopatiaa ja hepatosplenomegaliaa voi esiintyä, erityisesti potilailla, joilla on akuutti myelogeeninen leukemia (AML).

Diagnostisten tutkimusten odotetut tulokset

Biopsialöydökset vaihtelevat leukemiatyypin mukaan. Useimmat infiltraatit ovat nodulaarisia ja niissä on perivaskulaarisia ja periadnexaalisia infiltraatteja. Huonosti erilaistuneita soluja voi olla vähän tai paljon (kuva 2, hematoksyliini- ja eosiinivärjäykset). Solujen alkuperä (myelooinen, lymfaattinen tai muu) ja leukemiatyyppi voidaan määrittää histopatologisen ulkonäön ja immunofenotyyppisten tutkimusten perusteella. Apuvärjäykset, jotka ovat positiivisia AML:stä peräisin olevassa leukemiakutiksessa, ovat antimyeloperoksidaasi (MPO), lysotsyymi, CD43 ja CD45; CD7:ää ilmentyy vaihtelevasti näissä soluissa. AML:n M4- ja M5-alatyypeissä esiintyy myös CD4, CD56 ja CD68.

Leukemia cutis. Epätyypillisiä leukosyyttejä kaikkialla dermiksessä. H&E-värjäys. (Courtesy of Bryan E Anderson, MD)

Potilailla, joilla on LC mutta joilla ei ole samanaikaista leukemiaa, voi olla biopsioita, jotka tulkitaan virheellisesti lymfoomaksi. Väärää diagnoosia ihon lymfoomaksi on raportoitu esiintyvän jopa 47 %:lla potilaista, joilla on aleukeeminen LC.

Laboratoriotutkimus on aloitettava täydellisellä verenkuvalla (CBC) ja erotusarvolla. Potilailla, joilla on taustalla leukemia, on usein anemiaa, trombosytopeniaa ja leukosytoosia. Pienellä osalla (2-10 %) verenkuva on normaali. Näiltä potilailta on silti otettava luuydinbiopsia, jotta voidaan arvioida, onko pahanlaatuisten leukosyyttien määrä alhainen. Joillakin LC:tä sairastavilla potilailla luuytimen osallistuminen voi olla alle leukemian diagnoosikynnyksen, mutta pienemmänkin blastien prosenttiosuuden tulisi kuitenkin johtaa aggressiiviseen hoitoon.

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

LC:tä esiintyy 10-15 prosentilla AML:ää sairastavista. Noin 70 %:lla LC:tä sairastavista on joko myelomonosyyttinen (M4) tai monoblastinen (M5) AML. Kromosomi 8:n poikkeavuuksia on havaittu useammin LC-potilailla kuin potilailla, joilla ei ole LC:tä. Tämän merkitystä ei tiedetä. LC on harvinaisempi lymfaattisissa leukemioissa (esiintyvyys 4-20 %). LC:tä on raportoitu harvoin potilailla, joilla on myelodysplastinen oireyhtymä ja myelooma.

Leukemia cutiksen esiintyvyys on samanlainen miesten ja naisten välillä. Imeväisillä LC:n esiintyvyys on suurempi kuin aikuisilla; 25-30 %:lle synnynnäistä leukemiaa sairastavista imeväisistä kehittyy LC.

Mikä on taudin syy?

Leukemia cutis -taudin syytä ei tunneta. Teorioita, jotka selittävät pahanlaatuisten leukosyyttien affiniteettia ekstramedullaarisiin kudoksiin (esim. ihoon), ovat mm. leukosyyttien paikallinen muuntuminen pahanlaatuisiksi soluiksi tai pahanlaatuisten solujen osajoukon kehittämä kudoksen kotiutumismekanismi.

Systeemiin liittyvät seuraukset ja komplikaatiot

Ihon sairastuminen pahanlaatuiseen leukemiaan voi viitata siihen, että iho on pahanlaatuisille soluille suojapaikka. Leukemian perinteinen hoito saattaa johtaa luuytimen ja imusolmukkeiden normalisoitumiseen, mutta tauti on pysyvää tai nopeasti uusiutuvaa iholla. Leukemian uusiutuminen on yleisempää potilailla, joilla on leukemia cutis. Kokonaiselossaoloaika voi olla lyhyempi potilailla, joilla on LC, kuin potilailla, joilla ei ole LC:tä (6 % vs. 30 %).

Potilailla, joilla on LC, on todennäköisemmin muita ekstramedullaarisia alueita. Keskushermosto (CNS) on erityisen riskialtis, ja samanaikaisen CNS-tartunnan osuus on suurempi kuin ilman LC:tä. Lumbaalipunktiota yhdessä profylaktisen intratekaalisen metotreksaatin kanssa tulisi harkita.

Hoitovaihtoehdot

Taulukko I. Leukemia Cutis -leukemian hoidon terapeuttiset portaat

Taulukko 1.

Lääketieteelliset hoitomuodot	Kirurgiset hoitomuodot	Kirurgiset hoitomuodot
Multiagentti-sytostaattihoito			Adjunktiivinen kutaaninen sädehoito
Uutogeeninen tai allogeeninen elinsiirto		Adjunktiivinen koko ihon elektronisuihkuhoito

Optimaalinen terapeuttinen lähestymistapa tähän tautiin

Lähes kaikki hoitamattomat potilaat sairastuvat avoimeen leukemiaan vuoden kuluessa (mediaani = 7 kk) LC-diagnoosista; Näin ollen paikallishoitoa, kuten leikkausta ja sädehoitoa, ei suositella systeemisen kemoterapian sijasta. Kemoterapiaa ja siihen liittyvää sädehoitoa tai elektronisädehoitoa olisi harkittava yhteistyössä hematologin ja syöpälääkärin kanssa. LC:n hoitovaihtoehdot on esitetty tiivistetysti taulukossa I. Sädehoitoa tai totaalista elektronisädehoitoa tavanomaisten kemoterapiahoitojen lisäksi olisi harkittava nimenomaan tämän ihossa esiintyvän taudin osan hoitamiseksi.

Potilaan hoito

Potilaita on lopullisen hoidon jälkeen seurattava tarkoin leukemian uusiutumisen varalta missä tahansa paikassa. Näiden potilaiden optimaalista seurantamenetelmää ei ole tarkasti määritelty. Kohtuullinen lähestymistapa on seurata verenkuvaa ja erotusarvoja 3-4 kuukauden välein ja tehdä luuydinbiopsia, jos merkittäviä poikkeavuuksia ilmenee. Leukemian relapsi cutiksessa on usein merkki uhkaavasta relapsista luuytimessä. Mediaaniaika luuytimen relapsiin luuytimessä ihon uusiutumisen jälkeen oli 7 kuukautta.

Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa

Pateetikoilla, joilla on aleukeeminen LC, ei ole näyttöä leukemiasta luuytimessä ja perifeerisessä veressä ennen LC-diagnoosia ja enintään 1 kuukausi sen jälkeen. Varovaisuutta on syytä noudattaa, koska lähes kaikille potilaille kehittyy leukemia 1 vuoden kuluessa. Potilailla, joilla ei ole lopullista näyttöä leukemiasta luuydinbiopsiassa, voi olla alhainen blastien prosenttiosuus tai lymfadenopatia, joka tukee aggressiivista hoitoa tavanomaisilla kemoterapeuttisilla hoitomuodoilla.

LC voi paikallistua aiempiin vammakohtiin, kuten katetrin paikalleen asettamispaikkoihin, arpiin, pienten traumakohtiin tai striae distensae -alueille. On esitetty teoria, että pahanlaatuiset solut pystyvät paremmin tunkeutumaan aiemmin vahingoittuneisiin kudoksiin muuttuneiden verisuonten, hermojen tai paikallisen immmuniteetin vuoksi.

Leukemiaa sairastavat potilaat, jotka diagnosoitiin virheellisesti lymfoomaksi ja jotka näin ollen saivat antrasykliinipohjaisia kemoterapeuttisia hoitoja, uusiutuvat todennäköisesti joko ekstramedullaariseen tai medullaariseen leukemiaan. Näissä tapauksissa kemoterapia on toistettava. Elinsiirtoa olisi harkittava voimakkaasti.

Mitä näyttöä on?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. ” Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocytic leukemia: a clinical review”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. s. 1800-16. (Vanhempi mutta laaja katsaus leukemia cutis.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. ”Primaarinen aleukeeminen myelooinen leukemia cutis, jota hoidettiin onnistuneesti yhdistelmäkemoterapialla: raportti tapauksesta ja kirjallisuuskatsaus”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Tässä raportissa kuvataan aleukeemisen LC:n tapaus ja käydään läpi 31 aiempaa tapausta kirjallisuudesta tiiviissä taulukkomuodossa. Kirjoittajat havaitsivat, että vain 5 potilaista 31:stä ei jatkossa kehittynyt näyttöä leukemiasta luuytimessä.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Tämä on erinomainen tuore katsaus kliinisistä ilmenemismuodoista, epidemiologiasta ja histopatologiasta. Siinä käsitellään ja vertaillaan useiden LC-tyyppien histopatologiaa ja immunofenotyyppejä. Mukana on useita kliinisiä ja histologisia valokuvia.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. ” A case of leukemia cutis at the site of a prior catheter insertation”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Tämä on lyhyt ja havainnollistava tapaus leukemia cutis -leukemiasta, jossa esiintyy ”isotooppinen” vaste, jota tukevat useat samankaltaiset raportit LC:stä, joka on syntynyt aiempien traumojen tai tulehdusten (esim. herpes simplex -infektio, rokotuskohdat, Lymen tauti ja muut) kohdissa.

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. ”Primaarisiin myelosarkoomiin liittyy korkea uusiutumisprosentti: raportti 34 lapsesta akuutista myelooisesta leukemiasta-Berlin-Frankfurt-Münster-tutkimuksista”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. s. 863-6. (Tämä on tapaussarja 34 lapsesta, joilla oli LC ja AML Saksassa. Neljällätoista lapsella oli subleukeemisia määriä luuydinblasteja. Raportissa esitetään yhteenveto potilaiden yksityiskohdista, laboratoriolöydöksistä, hoidosta ja tuloksista.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. ”Leukaemia cutis: kliiniset piirteet ja hoitostrategiat”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Tämä on lyhyt tapausraportti, jossa on taulukoita, joissa verrataan LC:tä sairastavien ja sitä sairastamattomien potilaiden ja taudin ominaisuuksia. Siinä käsitellään myös pienentyneen kokonaiselossaolon riskiä ja adjuvanttisen säteilyn tai elektronisäteen merkitystä.)

Kukaan sponsori tai mainostaja ei ole osallistunut Decision Support in Medicine LLC:n tarjoamaan sisältöön, hyväksynyt sitä tai maksanut siitä. Lisensoitu sisältö on DSM:n omaisuutta ja sen tekijänoikeuksia.