Discussion
Kolmannen ja neljän tason ACDF:t ovat harvinaisempia toimenpiteitä, jopa suuren volyymin selkäkeskuksissa. Tutkimuksessa, johon osallistui 888 potilasta, joille tehtiin ACDF tertiäärisessä hoitolaitoksessa, 81 %:lle potilaista tehtiin 1- tai 2-tasoinen ACDF, 137 potilaalle (15,4 %) tehtiin 3-tasoinen ACDF ja vain 29 potilaalle (3,3 %) tehtiin 4-tasoinen ACDF.4 Toistaiseksi 3- tai 4-tasoisen ACDF:n jälkeinen sairastuvuus ja pseudartroosin riski ovat kuitenkin edelleen kiistanalaisia.2,15
Bolestan ym. prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 15 potilasta, joille oli tehty 3- tai 4-tason ACDF-menetelmä, jossa käytettiin unikortikaalista anteriorista levyä (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) ja iliac crest -autotransplantaattia, nivelrikkoutumattomuusaste vähintään yhdessä tasossa oli 53 %.2 Kaikki kyseiseen tutkimussarjaan osallistuneet potilaat olivat tupakoimattomia tai entisiä tupakoitsijoita. Kahdeksasta potilaasta, joilla oli pseudartroosi, kolme tarvitsi uusintaleikkauksen, ja tutkimuksen tekijät päättelivät, että he ”eivät enää suosittele tätä tiettyä rakennetta ja tutkivat parhaillaan samanaikaista anteriorista ja posteriorista artrodeesia tässä haastavassa potilasryhmässä”.2 Toisin kuin näissä tuloksissa, Jackin ym. tuoreessa tutkimuksessa, johon osallistui 48 potilasta, joille oli tehty 4-tason ACDF-menetelmällä tehty nelitasoisen selkärangan tekonivelleikkaus (ACDF-menetelmää), todettiin fuusiointitiheydeksi yli 80 % eikä yksikään potilas tarvinnut uusintaleikkausta pseudarthroosin vuoksi.12 Tutkimuksessamme fuusioprosentti oli 91,8 %, mikä on samankaltainen kuin Jackin ym. tutkimuksessa todettu fuusioaste. Tämä fuusioprosentti on kuitenkin alhaisempi kuin yksitasoisen ACDF:n fuusioaste, joka vaihtelee 96 %:sta 100 %:iin.11,13,26
Tässä tutkimuksessa ASD:n uusintaleikkausta vaativan ASD:n riski oli korkeampi 3-tasoisessa ryhmässä (15,6 %) kuin 4-tasoisessa ryhmässä (3,9 %), mutta tämä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää (p = 0,123). Vaikka ASD on tunnettu kaularangan fuusion seuraus, mielipiteet etiologiasta vaihtelevat: taudin luonnollinen eteneminen vai selkärangan postoperatiiviset biomekaaniset muutokset.3,21,28,30 Lisäksi on ristiriitaisia tietoja siitä, onko ASD:n esiintyvyys korkeampi yksitasoisessa kuin monitasoisessa fuusiossa. Biomekaanisessa tutkimuksessa Prasarn ym. havaitsivat, että vierekkäisten segmenttien liike fuusion ylä- ja alapuolella olevilla tasoilla oli merkitsevästi suurempi 2-tasoisen fuusion jälkeen kuin 1-tasoisen fuusion jälkeen.21 Kliinisessä tutkimuksessa Bydon ym. kuitenkin osoittivat, että uusintaleikkausta vaativien ASD-tapausten määrä ei eronnut merkitsevästi potilailla, joille tehtiin 1-, 2- tai ≥ 3-tasoinen ACDF-menetelmällä (p = 0,910).4
Komplikaatioiden määrä erosi merkitsevästi ryhmien välillä. Neljän tason ryhmässä oli 10 potilasta (38,5 %), joilla ilmeni vähintään yksi perioperatiivinen komplikaatio, verrattuna 10 potilaaseen (14,1 %) kolmen tason ryhmässä (p = 0,009). Tärkeimmät erot komplikaatioissa olivat nikamavaltimovamman ja postoperatiivisen nielemisvaikeuden määrä. Selkärangan valtimovammaa esiintyy 0,3-8 %:ssa kaularangan leikkauksista25 , ja tässä tutkimuksessa sitä esiintyi kahdella potilaalla 4-tason ACDF-kohortissa. Vaikka ne ovatkin harvinaisia, mahdollisia seurauksia ovat muun muassa tromboosi, embolia, aivojen iskemia, myöhään alkanut verenvuoto ja kuolema.20 Riskitekijöihin kuuluvat muun muassa tekniset virheet ja tunnistamattomat nikamavaltimon anomaliat.7 Tässä tutkimuksessa yksi tapaus koski poikkeavaa mediaalista nikamavaltimoa, ja toisessa tapauksessa nikamavaltimon dissekaatio tunnistettiin postoperatiivisesti.
Niin ikään, dysfagia oli yleisempää 4-tasoisessa ryhmässä kuin 3-tasoisessa ryhmässä (30,8 % vs. 12,7 %, p = 0,038). Vaikka se korjaantui spontaanisti 82,4 %:ssa kaikista tapauksista, 2 potilasta (11,8 %) tarvitsi tilapäisen perkutaanisen endoskooppisen gastrostomiaputken asettamisen, ja 1 potilas (5,6 %) sai pysyvän dysfagian. Dysfagia on yksi yleisimmistä löydöksistä kaularangan etuosan selkärangan toimenpiteiden jälkeen, ja sen esiintyvyys vaihtelee suuresti (1-79 %).1 Riskitekijöihin kuuluvat leikattujen tasojen suurempi määrä8,14,23,24 (mikä saattaa selittää lisääntyneen riskin 4-tasoisessa vs. 3-tasoisessa ACDF-menetelmässä), naissukupuoli,8,24 pidentynyt leikkausaika,9,14 leikkaukset C-4:n yläpuolella,5 ym.1 Vaikka valtaosa tapauksista on lieviä ja ohimeneviä, dysfagia voi jatkua 6-24 kuukautta leikkauksen jälkeen noin 5-7 %:lla tapauksia.1 Hoitoon kuuluvat käyttäytymismuutokset (asentomuutokset, aistien käytön tehostaminen, ruokavalion muuttaminen ja nielemisharjoitukset); väliaikaista ruokintaletkua saatetaan tarvita, jos aspiraatioriski on suuri ja/tai ravitsemustarpeet eivät täyty.1,7 Oireiden korjaantumiseen perustuvat toiminnalliset tulokset poikkesivat merkitsevästi toisistaan eri kohorttien välillä, ja aksiaalista niskakipua valittaneiden potilaiden osuus oli merkitsevästi korkeampi 4-tasojen potilasryhmässä (53,8 %:lla vs. 31 %:lla); p = 0,039. Lisäksi 30 prosenttia potilaista 3-tason ryhmässä ilmoitti käyttäneensä niskakivun hoitoon huumausaineita ja 40 prosenttia 4-tason ryhmässä. Tämä viittaa siihen, että vaikka 3- ja 4-tason ACDF lievittää useimpia myeloradikulopatian oireita (Nurick-pisteiden laskun perusteella), se ei ehkä onnistu niskakivun lievittämisessä. Vaikka niskakipupotilaiden osuus oli suurempi 4-tason ryhmässä, keskimääräiset kipupisteet eivät eronneet ryhmien välillä, mikä saattaa johtua 4-tason ryhmän käyttämästä huomattavasti suuremmasta narkoottisten lääkkeiden annoksesta.
Odomin kriteerien perusteella huomattavasti suurempi osuus potilaista koki erinomaisen/hyvän lopputuloksen 3-tason ryhmässä kuin 4-tason ryhmässä. Kaiken kaikkiaan 45 potilaalla (46,4 %) leikkausta edeltävät oireet paranivat, 23 potilaalla (23,7 %) oireet pysyivät vähäisinä, 15 potilaalla (15,5 %) muutamat leikkausta edeltävät oireet lievittyivät/paranivat hieman ja 14 potilaalla (14,4 %) oireet pysyivät ennallaan tai pahenivat. Niskakipu oli oire, joka joko säilyi tai parani hieman suurimmalla osalla potilaista. Seitsemän potilasta sai pahenevaa aksiaalista niskakipua ACDF:n jälkeen, mikä viittaa siihen, että monitasoisten instrumenttien biomekaaniset muutokset voivat olla yksi leikkauksen jälkeisen niskakivun syistä. On kuitenkin epäselvää, onko tämä perimmäinen mekanismi uuden postoperatiivisen aksiaalisen niskakivun kehittymiselle vai johtuuko se taudin etenemisestä, ja se vaatii lisätutkimuksia.
Voi olla useita mahdollisia selityksiä huonommille tuloksille, joita havaittiin potilailla, joille tehtiin 4-tasoinen ACDF verrattuna 3-tasoiseen ACDF:ään. Vaikka postoperatiivisen niskakivun suurempi määrä voi johtua pidemmistä rakenteista ja sekundaarisista biomekaanisista muutoksista, voi myös olla mahdollista, että tämä johtui huonommasta lähtötilanteen degeneraatiosta eikä välttämättä itse toimenpiteestä. Toisaalta on syytä kiinnittää erityistä huomiota siihen, että C3-4-taso otettiin mukaan 92,3 prosentilla potilaista 4-tasoisessa ryhmässä ja vain 18,3 prosentilla 3-tasoisessa ryhmässä. Vaikka joissakin tutkimuksissa ei esimerkiksi ole havaittu eroja instrumentoitujen tasojen ja dysfagian riskin välillä,22 toisissa tutkimuksissa on esitetty, että korkeampien tasojen instrumentointi lisää tämän löydöksen riskiä.10 Tässä tutkimuksessa havaittiin, että komplikaatioiden (mukaan lukien dysfagia) ja postoperatiivisen niskakivun esiintyvyys oli merkittävästi korkeampi potilailla, joille tehtiin instrumentointi C3-4:n kohdalla, kuin potilailla, joille ei tehty instrumentointia, mikä viittaa siihen, että C3-4:n instrumentointi voi olla merkittävä tekijä huonompien tulosten kannalta. Loppujen lopuksi erot tuloksissa (korkeampi komplikaatioiden ja postoperatiivisen niskakivun määrä) potilailla, joille tehtiin 4-tasoinen ACDF verrattuna 3-tasoiseen ACDF:ään, ovat todennäköisesti monitekijäisiä – yhdistelmä laajempaa lähtötilanteen degeneraatiota, biomekaanisia muutoksia, jotka ovat seurausta 4 kaularangan segmentin fuusioimisesta, ja ylempien tasojen, kuten C3-4:n, instrumentoimista.
rajoitukset
Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Koska tutkimus oli luonteeltaan retrospektiivinen, potilaan raportoimia tuloksia, kuten niskan invaliditeetti-indeksiä, ei voitu arvioida, ja erityisiä komplikaatioita, kuten nielemisvaikeuksia, arvioitiin hoitavan kirurgin kliinisten arvioiden eikä muiden objektiivisempien toimenpiteiden, kuten nielemisarvioiden ja/tai suoran laryngoskopian, perusteella. Lisäksi riskinä on myös tiedonkulun vääristyminen, kuten kaikissa taannehtivissa tutkimuksissa, jotka perustuvat potilaskertomusten ja muistiinpanojen tarkasteluun. Koska pseudartroosi arvioitiin radiografisin keinoin (tietokonetomografia ja/tai röntgenkuvaus) tavanomaisilla seurantakäynneillä tai oireisilla potilailla, voi olla mahdollista, että tietty prosenttiosuus potilaista, joilla oli oireeton pseudartroosi, jäi huomaamatta. Globaalinen sagittaalinen tasapaino ja muut radiografiset mittaukset eivät olleet käytettävissä kaikkien potilaiden tarkastelua varten, ja ne ovat saattaneet vaikuttaa kokonaistuloksiin ja revisioasteeseen. Prospektiiviset tutkimukset ovat toivotuimpia tämäntyyppisiä kliinisiä kysymyksiä varten, ja tulevia tutkimuksia ACDF:n (mukaan lukien monitasoinen instrumentointi) pitkäaikaistuloksista, kuten uusintaleikkausmääristä, potilaiden raportoimista tuloksista ja komplikaatioista, kannustetaan. Tämä tutkimus on kuitenkin yksi tähän mennessä suurimmista 3- ja 4-tasoista ACDF:ää koskevista sarjoista, ja se tarjoaa yhden pisimmistä saatavilla olevista seuranta-ajoista.