Medical Conditions of Nursing Home Admissions

Principal findings and their interpretations

1.1. Dementia ja aivohalvaus liittyvät eniten NH-sijoitukseen

Neljäkymmentäkolmella prosentilla kaikista hoitoon otetuista asukkaista on dementia (95 % psykoosiryhmässä) ja 36 %:lla asukkaista, joilla on somaattisia ongelmia, on verenkiertoelimistön häiriöitä, useimmiten aivohalvaus. Näiden häiriöiden suhteellisen suuri esiintyvyys NH-laitoksissa on yhdenmukainen muiden tutkimusten kanssa .

Belgiassa ja Euroopassa tietynlaisen dementian esiintyvyys lisääntyy ja kasvaa räjähdysmäisesti iän myötä, mutta tarkat luvut virallisesti todettujen tapausten määrästä puuttuvat . Ferri et al. arvioivat vuonna 2005 dementian esiintyvyydeksi Euroopassa 25 prosenttia ≥85-vuotiaiden vanhusten keskuudessa. .

Tutkimuksessamme dementia näyttää koskettavan erityisesti vanhimpia vanhuksia sekä naisia. Dementiaa sairastavien keski-ikä oli 85 vuotta (hieman yli koko ryhmän keskiarvon) ja he olivat enimmäkseen naisia (81 %). Havainto siitä, että dementia on ”ikä-, ja sukupuoleen sidoksissa”, on hyvin samansuuntainen muiden tutkimusten kanssa.

Dementiaa sairastavien laitoshoitoa vaativien määrä saattaa edustaa hyvin niiden potilaiden määrää yhteisössä, jotka kärsivät keskivaikeasta tai vaikeasta dementian muodosta.

Tutkimuksessa, joka koski kuolevuuskohorttia Belgiassa vuonna 2000 , mainittiin, että kahdeksan kymmenestä edesmenneestä dementiapotilaasta on asunut terveydenhuollossa (NH:ssä), ennen kuin kuolivat.[8224>

1.2. Dementiapotilaiden määrä. NH:n asukkailla on oma terveysprofiili, jossa on kiinteitä osatekijöitä

Tutkimuksemme mukaan asukkailla näyttää olevan oma terveysprofiili, jossa on kiinteitä osatekijöitä ja joka on muuttunut minimaalisesti viimeisten 12 vuoden aikana. Kaikissa tutkimukseen osallistuneissa laitoksissa havaitsimme suunnilleen saman noin 100 häiriön valikoiman. Dementia, verenkiertoelimistön häiriöt (esim. aivohalvaus, sydämen vajaatoiminta), hermoston häiriöt (esim. hemiflegia, Parkinson) ja tuki- ja liikuntaelimistön häiriöt (esim. nivelrikko, reisiluun murtumat) muodostavat edelleen keskeisen osan NH-sairauksista. Tämä diagnoosijärjestys vastaa kirjallisuudessa todettua .

1.3. Diabetes Mellituksen yleistyminen (1993 vs. 2005)

Diabeteksen esiintyvyys lisääntyy kaikkialla maailmassa, ja tämä suuntaus on nähtävissä NH:ssa. Meidän aineistossamme silmiinpistävin muutos esiintyvyydessä 12 vuoden ajanjaksolla oli diabeetikoiden määrän lisääntyminen erityisesti diabetekseen liittyvien komplikaatioiden vuoksi.

Belgialaisesta kansallisesta raportista käy ilmi diabetekseen liittyvien sairauksien voimakas määrä. Useimpien komplikaatioiden esiintyvyys vähintään kaksinkertaistui, ja amputaatioiden ja sokeutumisen esiintyvyys on jopa nelinkertainen vuonna 2007 vuoteen 2002 verrattuna .

Muut tutkimukset mainitsevat diabeteksen vastaavasti merkittävänä sairautena, joka liittyy uuteen hoitokotiin joutumiseen .

Diabetes heikentää voimakkaasti elämänlaatua korkeassa iässä. Muihin elimiin kohdistuvat komplikaatiot, lähinnä verenkiertohäiriöt, neurologiset ongelmat, retinopatia ja nefropatia, eivät vaikuta ainoastaan mieleen (jalka-amputaatiot, sokeutuminen, dialyysihoito), vaan ne myös heikentävät jyrkästi selviytymiskykyä. Kaikissa toimissa on keskityttävä terveyskasvatukseen, ennaltaehkäisyyn, havaitsemiseen ja hoitoon. Diabeteksen (ja aivohalvauksen) kaltaisilla sairauksilla on merkitystä laitoshoidon kannalta vain, jos ne aiheuttavat toimintakyvyn heikkenemistä. Jos näitä sairauksia hoidetaan hyvin, niiden seuraukset ovat lievempiä. Banaszak ym. osoittivat, että aivohalvauksen ja diabeteksen vaikutukset laitoshoitoon häviävät, kun toimintakyvyttömyys on kontrolloitu .

1.4. Asianmukaisen ja tiiviin koodausjärjestelmän tarpeellisuus

Koko NH:n asukkaiden sairausluokitus sisälsi noin sata tyypillistä sairautta. ICD-9:n 12 000 diagnostisen koodin käyttäminen on vaikeaa ja epäkäytännöllistä NH-kontekstissa. Tästä laajasta kliinisestä välineestä poimittua ”mukautettua ja lyhennettyä” tautiluokitusta käytettiin vuonna 2005, ja se oli yhtä luotettava ja tehokas kuin sen pidempi vastine vuonna 1993. Välineiden lyhyet versiot ovat usein yhtä hyviä kuin niiden pidemmät vastineet . Tällainen tiivistetty versio mahdollistaa optimaalisen tarkkuuden ja vertailukelpoisuuden.

Tutkimuksen vahvuudet ja rajoitukset

2.1. Todellisen primaaridiagnoosin määrittely ja valinta

Peraaridiagnoosin yhdenmukainen tulkinta on erittäin tärkeää. Me määrittelimme tämän diagnoosin sisäänoton motiiviksi. Lääketieteellisesti vakavin tila ei välttämättä ole ensisijainen diagnoosi. On aina kysyttävä itseltään: ”Onko tämä todellinen syy hoitoonpääsyyn?”. Hahmotamme muutamia tapauksia.

– Iäkästä henkilöä, joka kärsii vaikeasta diabeteksesta, ei tarvitse ottaa hoitoon, vaikka hän asuisi yksin. Tilanne muuttuu, jos tämä henkilö alkaa olla sekava ja jos hän ei enää hallitse ruokailutottumuksiaan tai lääkkeiden ottamista. Välitön syy sairaalahoitoon ottamiseen on tässä tapauksessa ”alkava dementia”, ja diabetes muodostaa toissijaisen diagnoosin.

– 91-vuotias nainen, jolla on jalka-amputaatio, on asunut kotona jo jonkin aikaa. Sekavuus ja väitetty alkava dementia saavat perheen lähettämään hänet hoitokotiin.

– 84-vuotias mies, jolla on virallinen diagnoosi ”eturauhassyöpä”, otetaan hoitoon tasapainohäiriöiden vuoksi vaimon kuoleman jälkeen. Hän pelkäsi kaatuvansa eikä pystynyt hälyttämään.

Koska tutkimus suoritettiin tiiviissä yhteistyössä (kasvokkain tapahtuva haastattelu) yleislääkäreiden tai hoitokodin lääkäreiden ja johtavien sairaanhoitajien kanssa, oli helpompi valita kliininen primaaridiagnoosi, joka oli perussairaus, joka aiheutti toimintarajoitteet.

Keskusteltaessa primaaridiagnooseista otettiin huomioon tautien luotettavuusaste ja vaikeusaste sinänsä.

2.2. Tutkimuksen tulokset Oireiden ja sosiaalisten/emotionaalisten kysymysten erityinen huomioiminen

Oireet mainittiin otoksessamme useimmiten toissijaisina diagnooseina. Sairauteen liittyviä oireita ei yleensä hyväksytty ensisijaiseksi diagnoosiksi; perussairaus oli ilmoitettava. Esimerkiksi ”kävelyvaikeuksia” voi esiintyä dementian, lonkkaproteesin, nivelrikon, reuman, Parkinsonin taudin, poliomyeliitin tai luun TBC:n yhteydessä. Dementia, aivokontuusio, traumaattiset tapahtumat perheessä tai psykiatriset ongelmat voivat aiheuttaa vakavia käyttäytymisvaikeuksia.

Oireet, joilla ei ole tunnistettua syytä, mutta joilla on suuri vaikutus invaliditeettiin, voivat hyvinkin olla ensisijainen diagnoosi, esimerkiksi huimaus, seisomisen toimintakyvyn puute ilman kliinistä merkintää.

Sosiaalisia/emotionaalisia vaikeuksia ei mainittu vuonna 1993, ja myös vuonna 2005 tämä sisäänotto-indikaatio otettiin huomioon vasta keskustelun jälkeen. Tärkeimpiä syitä SEM-sairaalahoitoon ottamiselle olivat ”korkea ikä” ilman erityistä kliinistä häiriötä; sairaalaan ottaminen yhdessä puolison kanssa; äärimmäinen sosiaalinen laiminlyönti; yksinäisyys tai elämän väsymys läheisen menettämisen jälkeen.

2.3. Dementian täsmentäminen edelleen vaikeaa

Vuonna 1993 emme kyenneet luokittelemaan mielenterveyden häiriöitä riittävästi. Ihmiset, joilla oli dementia, koodattiin pääasiassa (428 tapausta eli 71 %) ”NEC-psykoosiksi” (ei muualla luokiteltavissa tai määrittelemätön) ja ”seniiliseksi dementiaksi” (16 %). Toisaalta yksi käytti runsaasti erilaisia termejä dementian ilmaisemiseen. Potilaat, joilla oli ”määrittelemätön aivojen rappeuma” (koodi 331) tai ”enkefalopatia” (437.2), jotka ICD-9:n mukaan kuuluvat vastaavasti hermostoon ja verenkiertoelimistöön, olivat NH-käytännössä dementiaa sairastavia asukkaita.

ICD-9:n aakkosellisessa hakemistossa Alzheimer-dementia luokitellaan ”preseniiliin dementiaan” (290.1), mutta se on koodattu myös 331.0:ksi ”muu aivojen rappeuma”.

Neurooseihin kuuluvan ”NEC-masennuksen” (311) ja psykooseihin kuuluvan ”vaikean masennushäiriön” (296) välillä ei ole tehty varsinaista eroa.

Vammaisuuskriteerien mukaan dementoituneiksi todettujen henkilöiden määrä (dementian seulontakynnyksen ylittävät pistemäärät) voi poiketa suuresti lääketieteellisten standardien mukaan todettujen henkilöiden määrästä (kliinisesti todettu dementia). Kognitiivisella heikentymisellä voi olla muitakin syitä kuin dementia (esim. delirium, Parkinson).

Jopa vuonna 2000 jotkut vanhukset, joilla oli diagnosoitu dementia, päätyivät laitokseen, kun taas myöhemmin heidän ongelmansa osoittautui palautuvaksi tilapäiseksi sekavuudeksi, kuten lääkkeiden aiheuttamaksi myrkytykseksi.

Koska vuoden 1993 väestöstä puuttuvat erityiset dementia-diagnoosit, eroavaisuuksien vertaileminen vuoden 2005 tietoihin oli vaikeaa. Kirjallisuus vahvistaa, että viisitoista vuotta sitten ”sekavuus” leimattiin helposti ”dementiaksi” . Sen jälkeen on ilmestynyt lukuisia julkaisuja psykopatologian testauksen herkkyydestä ja oppaista .

Diagnostiikan tarkentamiseen liittyvä kliininen käytäntö ei ole vakiintunut NH:ssa. Tähän asti useimmissa asukaskansioissa mainitaan edelleen (alkava tai väitetty) ”dementia NEC”. Erotusdiagnostiikka on edelleen ongelmallista ja voi näin ollen aiheuttaa joitakin virheellisiä luokitteluja.

Dementian alatyyppien epidemiologiset tutkimukset ovat paljastaneet hyvin erilaisia levinneisyysasteita . Äskettäin, toukokuussa 2009, European Collaboration on Dementia (EuroCoDe) -hankkeessa pyrittiin laatimaan uudet yksimieliset suuntaviivat ja toivottiin saavuttavan paremman ymmärryksen dementian eri muotojen välisestä jaottelusta.

Alzheimerin tauti ja vaskulaarinen dementia ovat yleisimmin tunnistetut alatyypit 69 % ja 25 % . Dementia, jossa on Lewyn kappaleet (DLB), on suhteellisen hiljattain tunnistettu kokonaisuus, ja muuttuvat neuropatologiset ja kliiniset diagnoosikriteerit ovat johtaneet suureen vaihteluun esiintyvyydessä, joka vaihtelee 1,7 %:sta 30,5 %:iin (vastaavasti Herrera ja Stevens teoksessa Zaccai et al.) . Otsalohkodementioista (FLD) on niukasti epidemiologista tietoa. Stevens ym. artikkelissa Oliva arvioi tämän alatyypin esiintyvyydeksi vuonna 2000 10-20 %, mutta vuonna 2001 Yamada ei havainnut yhtään tapausta.

Tietojemme laatuun vaikutti se, että diagnoosin tekivät muutkin kuin mielenterveysalan ammattilaiset, kuten psykiatrit tai neurologit. On erittäin todennäköistä, että monet dementian alatyyppien jakautumista koskevista luvuistamme on pakotettu ”määrittelemättömään dementiaan”.

2.4. Dementian alatyypit. Tarkoituksemme täyttävän (tiiviin) standardoidun välineen puuttuminen

Toisaalta vuonna 1993 ilmenneet koodausvaikeudet sijoittuvat koodausmahdollisuuksien piiriin. ICD-9:ssä ei eritelty riittävästi NH:n asukkaiden yleisiä sairauksia. Esimerkiksi ”korkea ikä” on luokiteltu kohtaan 797: ”seniliteetti”. Lääketieteelliset diagnoosit kuvataan useimmiten kolmella ensimmäisellä koodausnumerolla, neljäs ja viides numero on vapaaehtoinen. Alzheimerin tauti tai verisuoniperäinen dementia voidaan kuitenkin ilmoittaa vain neljällä numerolla. Yhdistetyt koodit, jollaisia käytetään sairaaloissa (yhden) ensisijaisen diagnoosin ilmoittamiseen, ovat tilastollisesti vaikeasti käsiteltävissä.

Toisaalta epätarkat diagnoosikuvaukset aiheuttivat sen, että jotkin sairaudet esiintyivät eri tautiluokitusjärjestelmissä tai luokassa ”NEC”. Esimerkiksi: ”Liikkumisvaikeudet” voitaisiin koodata ”728.3: liikkumattomuusoireyhtymä” tai ”781.2: kävelyn poikkeavuudet” tai ”719.7: kävelyvaikeudet”. Tällöin ongelma kuuluu lihashäiriöihin (728), oireisiin (781) tai nivelvaivoihin (719).

Schnelle totesi kahdessa hoitokodissa, joissa masennuksen esiintyvyys oli epätavallisen suuri ja masennuksen esiintyvyys harvinaisen pieni, että masennuksen esiintyvyys heijastaa pikemminkin mittausprosessia kuin tuloksia.

Vuonna 2005 kategorisoimme tauteja sovitellun ja lyhennetyn ICD-9-luokituksen mukaisella ja lyhyemmällä versiolla, mutta se ei ollut vakioitu väline. Käytettävissä olevat standardoidut välineet eli The Resident Assessment Instrument (RAI) mittaavat erityisesti hoidon tarvetta, mutta mahdollisuudet lääketieteelliseen diagnostiikkaan ovat rajalliset. Vaikka ICD-10:n koodausmahdollisuudet ovat lisääntyneet (75 000 koodia), on varmasti tarpeen luoda tarkoituksenmukaisempi ja tilastollisesti optimaalisesti hallittavissa oleva luokittelujärjestelmä (esim. ICD-10:stä poimittuna). Tällaista arviointivälinettä voidaan käyttää hoitokotien ”lääketieteellisen tietopankin” luomiseen nopeasti, luotettavasti ja tehokkaasti.

Nihtilä käytti ICD-9:n ohella myös omia suomalaisia koodeja.

2.5. Pelkkien lääketieteellisten diagnoosien tilastointi voi olla ansiokasta

Pitkäkestoiseen hoitoon ottamisen todellinen syy on usein lääketieteellisten sairauksien ja niiden toimintakykyyn kohdistuvien seurausten yhdistelmä yhdessä muiden potilaaseen liittyvien ja sosiaalisten tekijöiden kanssa. Pelkkien lääketieteellisten diagnoosien vähentäminen ja tutkiminen on yleensä vaikeaa.

Vaikka tällaisella lähestymistavalla voi olla vaikutusta hoitoonpääsyn syihin, emme ottaneet sitä huomioon, koska voisimme odottaa muiden (henkilökohtaisten/sosiaalisten) muuttujien samanlaista vaikutusta kaikkien sairauksien kohdalla.

Dementia, Parkinsonin tauti, aivohalvaus, depressiiviset oireet, lonkkamurtumat ja diabetes liittyvät vahvasti laitoshoitoon joutumisen suurentuneeseen riskiin sosiodemografisista sekoittavista tekijöistä ja palveluiden käyttämisestä riippumatta.

Vahvuudet ja heikkoudet suhteessa muihin tutkimuksiin

Vaikka olemassa olevissa tutkimuksissa on tunnistettu merkittäviä NH-sairaalahoitoon joutumista ennustavia tekijöitä, tässä analyysissä pyrittiin tuottamaan empiirisempiä havaintoja (tapauskohtainen analyysi kustakin asukkaasta ilman kieltäytymisiä), jotta voitaisiin yksilöidä yksityiskohtaisesti vammaisuuden taustalla oleva sairaus. Sisäänoton todellinen lääketieteellinen syy (tarkistettu ensisijainen diagnoosi henkilökohtaisessa haastattelussa) koodattiin ICD-9:n mukaisesti. Tämän koodausjärjestelmän käyttö on ainutlaatuista terveydenhuollon laitoksissa.

Joissakin tutkimuksissa tehtiin toissijaisia analyysejä ja/tai keskityttiin pelkästään dementoituneisiin asukkaisiin tai asukkaisiin, joilla oli vain rajoitettu määrä lääketieteellisiä ongelmia, tai kaksijakoisiin indikaattoreihin.

Tutkimuksemme heikkous liittyy käytettyyn menetelmään ja huonoihin tuloksiin, joita saatiin vuoden 1993 otoksessamme, mikä johtui erityisesti siitä, että tautien kuvaamiseen käytetystä terminologiasta vallitsivat erimielisyydet. Koska meillä ei ole erityisiä tietoja dementiasta vuonna 1993, pystyimme vertailemaan vain somaattisia sairauksia. Vaikka menetelmä ja rakenne eivät olekaan vakiomuotoisia, se oli paras tapa toteuttaa tämä tutkimus. Lisäksi emme selittäneet syitä muuttuneisiin esiintyvyyslukuihin kuten muut .

.