Mestarikurssi: AC-nivelen rekonstruktio – Osa II

Chris Mallac käy läpi kaksiosaisen mestarikurssin toisen osan kirurgisesti korjatun akromioklavikulaarisen nivelen (acromioclavicular joint, ACJ) kuntoutuksesta.

ACJ-vammojen leikkaus

Tyypin III vammat ja tyypin II vammat korkeatasoisella heitto-urheilijalla ovat ACJ:n operatiivista stabilointia koskevan päätöksen spektrin alku. Tämä määräytyy yleensä tapauskohtaisesti, ja kriteerit leikkauksen ja konservatiivisen hoidon välillä voivat perustua:

1. ACJ:n aiempi vamma, joka on tehnyt nivelestä hieman degeneratiivisen (uusi vanhan vamman päälle).
2. Korkean riskin urheilulajeissa (kontaktilajit, kamppailu-urheilulajit, motocross) harrastavilla henkilöillä, joissa uusintavamman vaara voi olla melko suuri, aluksi ACJ:n hoitoa suositellaan mieluiten konservatiivisesti. Jos ACJ loukkaantuu uudelleen, kirurgi voi harkita kirurgista stabilointia.
3. Heittourheilulajeissa, joissa tämä on dominoiva käsi, voidaan suosia varhaista leikkausta, jotta vältetään ACJ:n epävakauden tai ACJ:n naksahtelun ja paukahtelun ei-toivottuja tuntemuksia, jotka johtuvat niveleen kohdistuvasta suuresta biomekaanisesta kuormituksesta.
4. Käden dominanssi. Dominoivan puolen ACJ-nivelen vammat voivat olla määräävä tekijä varhaisen leikkauksen kannalta.
5. Epävakauden aste. Antero-posterior-suuntaisilla instabiliteeteilla on taipumus pärjätä huonommin konservatiivisella hoidolla verrattuna ylös-alas-tyyppisiin instabiliteetteihin.

Päätös tyypin III vammojen hoidosta kirurgisesti vai ei-kirurgisesti on edelleen kiistanalainen. Jotkut tutkijat ovat havainneet, että kirurgisten ja ei-kirurgisten AJC-vammojen jälkeinen lopputulos on melko samankaltainen (Calvo ym. 2006)1.

Jos päätetään lykätä leikkausta tyypin II ja III ACJ-vammoissa, tavanomainen aika on kolme kuukautta konservatiivista kuntoutusta. Jos urheilija valittaa jäännöskipua, epävakauden tuntemuksia tai kyvyttömyyttä harrastaa urheilua aiemmalla toimintakyvyllä, silloin harkitaan leikkausta.

Vaikeammat tyypin IV, V ja VI vammat vaativat aina leikkauksen.

Leikkaustyypit

Kiertäjäkalvosimen nivelsidevammojen hoidossa on kuvattu neljää perustyyppiä kirurgisia toimenpiteitä. Näitä ovat:

(1) AC-nivelen primaarikorjaus nastoilla, ruuveilla, levyillä, kiristysnauhalangoilla tai sauvoilla.

Tässä toimenpiteessä AC-nivel korjataan avoimesti käyttäen useita kiinnitysvaihtoehtoja. Nämä voidaan tehdä CC-ligamentin rekonstruktion kanssa tai ilman sitä. Sugathanin ja Dodenhoffin (2012)2 tekemässä vertailevassa tutkimuksessa todettiin, että vaikka jännitysnauhojen kiinnitys oli parempi kuin Weaver-Dunnin menettely (ks. jäljempänä) akuuttien ACJ-vammojen ACJ-lujuuden ja toiminnallisen lopputuloksen kannalta, siihen liittyi suurempi riski varhaisten postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymiseen verrattuna Weaver-Dunnin menettelyyn ja tarve myöhempään leikkaukseen, jossa ACJ:n sisäpuolella ja sen ympärillä olevat metallityöt poistetaan. He suosittelivat Weaver-Dunnin toimenpidettä erityisesti niissä tapauksissa, joissa konservatiivinen hoito oli epäonnistunut.

(2) Distaalisen solisluun poisto ja pehmytkudosrekonstruktio (Weaver-Dunn).

Tässä toimenpiteessä tehdään distaalisen solisluun resektio, jota seuraa CC-ligamentin irrottaminen kiinnityskohdastaan acromioniin. Irronneen ligamentin pää kiinnitetään sitten distaaliseen solisluuhun, jotta se pysyisi pienentyneessä asennossa. Äskettäin on kuvattu liitännäisjänteen siirto, jossa jänteen lateraalipuolisko siirretään distaaliseen solisluuhun. Conjoined-jänteen siirron on väitetty olevan parempi kuin alkuperäinen Weaver-Dunn-tekniikka, koska toimiva CC-jänne jätetään ehjäksi.

(3) Anatominen korakoklavikulaarirekonstruktio (ACCR).

ACCR-menetelmään kuuluu diagnostinen olkapään tähystysleikkaus ja tähystysleikkaus distaalisen solisluun poisto. AC-ligamentti irrotetaan akromiaalisesta kiinnikkeestään ja sidotaan distaaliseen solisluuhun kahden porausreiän kautta. Autotransplantaatti (luovutusalueena gracilis tai semitendinos) tai allotransplantaatti pujotetaan sitten korakoideumin alapuolelle ja kahden solisluuhun tehdyn porausreiän läpi. Siirre sidotaan sitten itseensä kahdeksikon muotoon tai kiinnitetään solisluuhun väliruuveilla. On tehty useita biomekaanisia tutkimuksia, jotka osoittavat, että ACCR-menetelmä vastaa paremmin CC-ligamenttikompleksin jäykkyyttä ja aiheuttaa vähemmän anteriorista ja posteriorista translaatiota AC-nivelessä verrattuna Weaver-Dunn-menetelmään.

(4) Artroskooppinen ompeleilla tapahtuva kiinnitys.

On olemassa kaksi erilaista kirurgista tekniikkaa, joilla CC-ligamentit voidaan ennallistaa ilman siirtoa. Ensimmäisessä tekniikassa käytetään kiinnitykseen kahta ommelankkuria neljän solisluuhun tehdyn porausreiän läpi. Ommelankkurit kiinnitetään korakoidaaliin ja sidotaan solisluussa olevan luusillan päälle. Osana tätä toimenpidettä siirretään myös CC-ligamentti. Toisessa toimenpidetyypissä käytetään kahta kiristysköyttä CC-ligamenttien rekonstruoimiseksi kahden yksittäisen tunnelin kautta solisluuhun ja korakoideumiin.

Postoperatiivinen kuntoutus

Käytetystä leikkausmenetelmästä riippumatta postoperatiivinen kuntoutusprotokolla on samankaltainen kaikissa leikkaustyypeissä. Suurin ero on siinä, että jos on käytetty ruuvi-/levykiinnitystä, ne poistetaan yleensä noin kahdeksan viikon kuluttua leikkauksen jälkeen.

Vaihe 1: suojaus ja immobilisaatio (0-6 viikkoa).

Vähemmistö kirurgeista pyytää konservatiivista kuuden viikon täydellistä sling-immobilisaatiota, jotta kudos voi parantua täydellisesti ilman, että rekonstruoidut nivelsiteet ja kirurgisessa toimenpiteessä käytetyt augmentaatiovälineet venyvät ei-toivotusti. Tämä eroaa suuresti muista suurista olkapääleikkauksista, kuten olkapään rekonstruktioista ja kiertäjäkalvosimen korjauksista, joissa kirurgi rohkaisee heilurityyppisiin harjoitteisiin tällaisissa olkapääleikkauksissa kuntoutusvaiheen alkuvaiheessa. Slingin poistaminen alkuvaiheessa aiheuttaa huolta siitä, että käsivarren ja lapaluun paino aiheuttaa merkittävän vetovoiman ACJ:hen, ja jos tämän annetaan tapahtua alkuvaiheessa, ACJ:hen voi tulla leikkauksen jälkeen liiallinen veltostuma. Tämän välttämiseksi useimmat kirurgit suosittelevat, ettei heiluria käytetä ensimmäisten kuuden viikon aikana, eikä käsivarsi saa olla ilman tukea pystyasennossa.

Tavoitteet tässä vaiheessa ovat siis:

1. Mahdollistaa pehmytkudosten paraneminen;
2. Vähentää kipua/tulehdusta;
3. Varhainen suojattu liikelaajuus;
4. Jarruttaa lapaluun stabilisaattoreiden lihasten surkastumista.

Kahdeksi ensimmäiseksi viikoksi rintaremmi voidaan irrottaa vain hygieniatarkoituksessa. Kahden viikon kuluttua leikkauksen jälkeen potilas voi aloittaa passiiviset liikelaajuusliikkeet (terapeutin ohjaamana) tai aktiiviset avustetut (potilaan ohjaamana) fleksio- ja abduktioliikkeet makuuasennossa. Näitä fleksio- ja abduktioliikkeitä jatketaan hitaasti 70°:iin viikosta kahteen kuuteen kivun salliessa. Yleensä sisä- ja ulkorotaatiota voidaan viedä äärirajoille niin kauan kuin kipu sallii. Pidennysliikkeitä vältetään tässä alkuvaiheessa, koska nämä liikkeet aiheuttavat suurimman rasituksen ACJ:lle.

Pehmeiden kudosten työstäminen pec major/ minor -lihaksille, lat issimus dorsi -lihakselle ja subscapularis -lihakselle, jos käsivarsi voidaan abduktioida mukavasti poispäin näiden lihasten paljastamiseksi, aloitetaan tavallisesti myös varhain. Koska heiluriharjoituksia on rajoitettu ACJ-rekonstruoiduissa olkapäissä, käsivarsi pyrkii ”tarttumaan” sivulle melko helposti pehmytkudoskontraktuurin ja olkanivelen liimakapselitulehduksen vuoksi. Sen vuoksi, jos terapeutti pääsee mukavasti käsiksi olkapäähän, sallitaan olkanivelen hellävaraiset passiiviset mobilisaatiot (fysiologiset sekä aksensoriset) glenohumeraalinivelen osalta.

Hellävaraisia lapaluun asentoharjoitteita voidaan tehdä tuetussa istuma-asennossa slingin ollessa paikallaan. Ainoastaan kivuttomat retraktio- ja depressioalueet sallitaan. Nämä voidaan pitää 10 sekunnin isometrisinä supistuksina. Tätä voidaan tehostaa lihasstimulaattoreilla, jotka asetetaan alempaan trapetsilihakseen ja stimulaattori asetetaan ”atrofia”-tilaan.

Samoin lihasstimulaattoreita voidaan käyttää deltalihaksissa ja pec majorissa ”atrofia”-tilassa. Selinmakuulla potilas voi aloittaa hellävaraiset isometriset olkapään abduktio- ja rotaatioharjoitukset neljän viikon kuluttua leikkauksesta.

Vaiheen 1 poistumiskriteerit

1. Minimaalinen kipu ja tulehdus ACJ:ssä.

Vaihe 2: liikelaajuuden palauttaminen (7-12 viikkoa).

Päätavoitteet tässä vaiheessa ovat:

1. Liikelaajuuden asteittainen lisääntyminen;
2. Isometrisen voiman asteittainen lisääntyminen;
3. Kivuttoman ACJ:n ja minimaalisen tulehduksen säilyttäminen.

Rintaremmi poistetaan tavallisesti kuuden viikon kuluttua leikkauksesta. Ensimmäisten kuuden viikon aikana liikkeille asetettujen vakavien rajoitusten vuoksi liikkeiden tavanomainen etenemisvaihtoehto on sallia aktiivinen avustettu fleksio ja abduktio viikoilla 7 ja 8 ja siirtyä sitten vain aktiiviseen liikkumiseen viikoilla 9-12. Kiertoliikkeitä, joissa käsi on sivussa, voidaan tehdä rajoituksetta jo varhaisessa vaiheessa, mutta ojentamista on kuitenkin vältettävä ennen kuin leikkauksen jälkeen on kulunut 10 viikkoa. Potilaan odotetaan saavuttaneen 90 % liikelaajuudesta fleksiossa, abduktiossa ja käden selän takana viikolla 12 leikkauksen jälkeen.

Isometristä deltalihaksen, pec majorin ja lat dorsi -lihaksen liikettä voidaan harjoittaa tässä vaiheessa neutraalissa ja kivuttomassa asennossa; rotaatiovoimaa voidaan harjoittaa koko liikelaajuuden verran nauhojen avulla. Aggressiivisempia makuuasennossa tehtäviä lapaluun retraktio- ja depressioharjoitteita voidaan myös edetä tämän vaiheen alkuvaiheessa.

Lapaluun seinämäliukumiset (aloitus)

Lapaluun seinämäliukumiset (lopetus)

Potilaan saavuttaessa miellyttävät olkapään fleksioalueet voidaan aloittaa hellävarainen seinämäliukumisharjoitus, jolla voidaan aktiivisesti vahvistaa etummaisen olkalihaksen (serratus anterior) lihasta. Seinäliukuharjoituksen suorittaminen (ks. kuva yllä) aloitetaan siten, että kyynärvarret ovat kosketuksissa seinään. Liu’uta kyynärvarret varovasti seinää pitkin pään yläpuolelle ja käännä käsiä/kyynärpäitä hitaasti ylöspäin. Tämä saa aikaan lapaluun rotaation ja protraktion ylöspäin, mikä on hyvä harjoitus aktivoimaan serratus anterior -lihasta, joka on välttämätön lihas lapaluun liikkeen hallinnassa.

Juoksu-urheilua harrastavalle urheilijalle juoksumatolla juokseminen sairastuneen käden pitäessä kiinni käden otteesta on sallittua viikosta 7 alkaen. Koska tämä juoksutekniikka on vaikea, juoksunopeus on rajoitettava 12-14 kilometriin tunnissa. Viikoilla 9 ja 10 juokseminen kentällä sallitaan siten, että käsivarsi pidetään lukittuna sivussa, jotta olkapään liiallinen fleksio ja ekstensio voidaan minimoida. Täysi juoksu sallitaan viikoilla 11 ja 12, ja suuria nopeuksia voidaan hitaasti lisätä. Tässä vaiheessa on vaikea saavuttaa huippunopeuksia, koska olkapään aggressiivinen fleksio ja ekstensio on tarpeen käsivarren liikkeellelähtövaiheessa, joten nopeuksia voidaan rajoittaa enintään 80 %:iin.

Vaiheen 2 lopetuskriteerit

1. Liikelaajuus saavuttaa 90+ %.
2. Ei jäännöskipua ACJ:ssä tunti harjoitusten jälkeen.
3. Ei yökipua ACJ:ssä.
4. Kivuton juoksu 80 %:n nopeudella.

Vaihe 3: vahvistamisvaihe (13-16 viikkoa).

Ensisijaiset tavoitteet tässä vaiheessa ovat:

1. Täyden liikelaajuuden palauttaminen.
2. Vahinkoa edeltävän vetovoiman palauttaminen 90+ %:iin.
3. Vahinkoa edeltävän työntövoiman palauttaminen 70 %:iin.
4. Parantaa neuromuskulaarista kontrollia.
5. Integroida taitokomponentit kuntoutukseen.

Liikealue, jonka pitäisi olla lähellä 90+ % 12 viikkoa leikkauksen jälkeen, työnnetään nyt liikeradan loppuasentoihin. Tämä voidaan tehdä tekemällä paljon urheilijan ohjattua itse venyttelyä globaalien mobilisaattoreiden, kuten pectoralis major/ minor ja latissimus dorsi, ja paikallisen kiertäjäkalvosimen joustavuuden osalta infraspinatusissa. Lisäksi voidaan käyttää terapeutin ohjaamia syväkudoksen myofaskiaalisia vapautuksia rajoitettuihin lihaksiin sekä aggressiivisempia ACJ-nivelen ja glenohumeraalinivelen mobilisaatioita, joilla parannetaan kyseessä olevien nivelten nivelten artrokinematiikkaa.

Traditionaalisempi voimaharjoittelu aloitetaan nyt tai sitä jatketaan, jos se on aloitettu aikaisemmin. Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että kuntosalipohjaisen voiman palauttaminen ACJ-niveleen on melko samanlaista kuin voiman palauttaminen glenohumeraaliniveleen. Sen pitäisi edetä liikesuuntien mukaan. Turvallisesti etenevien liikesuuntien järjestys ja viikoittain lisättävä uusi liikesuunta ovat:

1. Horisontaalinen veto (esim. istumaannousu, prone flyes, prone pulls, 1 arm rows).
2. Pystysuora veto (close grip pulldowns, 1 arm pulldowns, lat pulldowns, leuanvetovariaatiot).
3. Vaakasuora punnerrus (punnerrusvariaatiot, penkki/painopainopainot/kaapelipunnerrukset, kallistuspenkki).
4. Pystysuuntainen punnerrus (käsipainon/painopainon olkapääpunnerrus, sivulle/eteenpäin nostot).
5. PNF-diagonaaliset kuviot (fleksio/ abduktio/ ulkokierto ekstensiosta ekstensioon/ adduktioon/sisäkiertoon).

On odotettavissa, että viikolla 16 suurin osa liikesuunnista on palautettu takaisin, mutta punnerrusten voimakkuus on kuitenkin vain noin 70 % loukkaantumista edeltävästä tasosta. Lisäksi tässä vaiheessa vältetään myös kaikkia olkapäähän kohdistuvia raskaita vetoliikkeitä, kuten kuolleiden nostoja. Kevyemmät deadliftit, joissa lapaluuta pidetään sisäänvedetyssä asennossa, voidaan aloittaa, mutta suurin osa takaketjun voimaharjoittelusta on kuitenkin suoritettava muualla kuin deadlifteissä.

Keskivaikea tai korkeatasoinen proprioseptinen työskentely voidaan myös integroida tähän vaiheeseen esimerkiksi seuraavilla harjoitteilla:

1. Sveitsin pallon käden paini.
2. Työnnöt epävakaalla alustalla.
3. Vartaloterätyyppiset olkapääharjoitteet.

Kontaktilajiurheilijalle, joka harrastaa käsipallotyyppisiä lajeja, kuten rugbya, AFL:ää ja koripalloa, taidot voidaan nyt aloittaa kontaktittomissa tilanteissa.

Vaiheen 3 lopetuskriteerit

1. Täydellinen kivuton liikelaajuus.
2. Kivuton huivitesti.
3. Vetovoima 90 % ennen vammaa.
4. Ponnistusvoima 70 % ennen vammaa.
5. Kivuton juoksu täydellä vauhdilla.

Vaihe 4: paluu urheiluun -vaihe (16-24 vkoa).

Ensisijaiset päämäärät tässä vaiheessa ovat:

Tämä vaihe on jatkoa vaiheelle 3 sikäli, että urheilija etenee edelleen takaisin olkapään täyteen voimaan samalla, kun hän samanaikaisesti kasvattaa paluuta täyteen harjoitteluun. Työntöliikkeitä voidaan todella kehittää tässä vaiheessa, jotta saadaan takaisin 90+ % vammaa edeltävästä voimasta. Urheilijan olkapään taivutuksen, ojennuksen, abduktion, käden selän takana ja vaakasuoran taivutuksen (huivitesti) pitäisi olla täysin kivuton.

Jos urheilija harrastaa kontaktilajeja, kuten rugbya, amerikkalaista jalkapalloa, AFL:ää, MMA:ta tai painia, päätös kontrolloidun kontaktin aloittamisesta on myös päätös, joka perustuu tiettyihin kriteereihin. Ennen täydellisen kontaktin aloittamista urheilijan tulisi pystyä suorittamaan:

1. kivuton taputuspunnerrus;
2. kivuton penkkipunnerrus.

Nämä kaksi liikettä aiheuttavat suuren veto- ja puristusvoiman akillesjänteen niveleen, joten ne ovat hyviä seulontaliikkeitä, joiden avulla voidaan varmistaa, että akillesjänteen nivelkierukka on täysin toipunut vammasta ja leikkauksesta.

Vaiheen 4 poistumiskriteerit

1. Täydellinen kivuton liikelaajuus.
2. Kivuton huivitesti/klapipunnerrus/ penkkidippaus
3. Vetovoima lähellä 100 %:ia ennen vammaa.
4. Työntövoima 90 %:ia+ ennen vammaa. 5. Suoritettu täysi kontaktiharjoittelu.

Paluu kontaktiharjoitteluun

ACJ-vamman saaneen urheilijan saattaminen takaisin täyteen kilpailuharjoitteluun edellyttää asteittaista harjoitteiden ja taitojen etenemistä, jotka muistuttavat kilpailun vaatimuksia ja mahdollistavat silti olkapään/ACJ:n asianmukaisen suojaamisen toipumisen kriittisissä vaiheissa. Looginen tapa valmistella urheilijaa otteluvalmiuden kehittymiseen on muuttaa harjoitusympäristöä aluksi turvallisista ja kontrolloiduista tilanteista edistyneempiin pelikohtaisiin tapahtumiin sitä mukaa kuin urheilija etenee. Esimerkiksi aloittamalla polviasennosta ja siirtymällä sitten seisoma-, kävely- ja juoksuasentoihin urheilija voi luottavaisesti harjoitella kontaktiosioita ilman pelkoa ACJ:n lisävammoista.

Oveleaf on esimerkki siitä, miten ACJ-vamman saanut urheilija edistyisi kontaktitilanteissa kamppailulajissa, kuten rugbyssa.

Johtopäätös

Urheilijan paluu kirurgisesti rekonstruoidusta ACJ:stä on sisällöltään ja aikataulultaan samanlainen kuin muutkin olkapääleikkaukset muutamaa keskeistä eroavaisuutta lukuun ottamatta. Ensinnäkin kuuden viikon suojavaihetta on paljon tärkeämpää noudattaa ACJ-korjatun urheilijan kohdalla, sillä varhainen liikkeellelähtö rintarangasta voi johtaa niveleen kohdistuvaan vetoon, joka voi tehdä ACJ:stä hyperliikkuvan leikkauksen jälkeisessä alkuvaiheessa. Lisäksi toiminnallisen liikelaajuuden eteneminen eroaa muista olkapääleikkauksista siten, että rotaatioliikkeet sallitaan varhain, mutta ekstensioliikkeitä vältetään ensimmäisten 10 viikon ajan. Näiden pienten erojen jälkeen kuntoutusprosessin loppuosa on sisällöltään melko samankaltainen kuin muissa olkapääleikkauksissa liikelaajuuden ja voiman kehittymisen sekä urheiluun ja erityisesti harjoittelukontakteihin palaamisen osalta.

Kuntoutuksen myöhemmät vaiheet riippuvat suuresti valitusta urheilulajista. Heitto-urheilijan kohdalla kuntoutuksen loppuvaiheisiin on sisällytettävä asianmukainen intervalliheitto, samoin syöttö-, tennis-, golf- ja uintiurheilijan kohdalla. Kosketusurheilijoilla on monia muita vaikeuttavia integrointeja, jotka eivät ole ongelma ei-kosketusta harrastavilla urheilijoilla. Useimmat ACJ:llä korjatut urheilijat voivat palata täysipainoiseen urheiluun kuuden kuukauden kuluessa leikkauksesta riippuen pelatusta urheilulajista. Jotkut ei-kontaktilajit voivat palata kilpailemaan jo 14-16 viikkoa leikkauksen jälkeen. Voimaurheilijoilla voi kestää paljon kauemmin ja joskus jopa yhdeksän kuukautta leikkauksen jälkeen.

1. Calvo E et al (2006) Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint injury. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK ja Dodenhoff RM (2012) Tyypin 3 akromioklavikulaarinivelen sijoiltaanmenon hoito: Kahden operatiivisen menetelmän pitkäaikaisten toiminnallisten tulosten vertailu. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 pages.