Miten ACL-repeämät syntyvät – ja miksi saattaa olla niin (kuten epäilemme), että polven ACL:n hiihtoon liittyviä repeämiä tapahtuu suhteettoman paljon klo 14 jälkeen?
Crusicate ligamentin eturistiside (Anterior cruciate ligament, ACL) liittää reisiluun ja sääriluun toisiinsa ja stabilisoi polven liitosta. ACL vastustaa sääriluun anteriorista translaatiota suhteessa reisiluun; se vastustaa myös rotaatiota.
Ristisiteet on nimetty sen mukaan, miten ne kiinnittyvät sääriluuhun: ACL kulkee reisiluun interkondylaarisen loven posterioriselta puolelta ja kiinnittyy sääriluun etupuolelle. PCL kulkee reisiluun loven eteläisemmästä kohdasta proksimaalisen sääriluun takaosaan. Termi ”cruciate” viittaa siihen, että nämä nivelsiteet risteävät keskenään (ks. kuvat 1, 2 ja 3). (Juurisana on ”crus”, joka tarkoittaa ”risti”. Termi ”excruciating” viittaa ristiinnaulitsemisen kärsimystä muistuttavaan kipuun.)
Miten ACL-repeämät syntyvät?
Kiertäjäkalvosimen repeämät syntyvät, kun sääriluu kulkee yhteen suuntaan ja reisiluu toiseen suuntaan ja kun reisiluussa olevan kiertäjäkalvosimen lähtökohdan ja sääriluussa olevan lähtökohdan välinen etäisyys ylittää nivelsiteen pituuden. Kaikki nivelsiteen repeämät tapahtuvat juuri tämän ”etäisyyden ylittävän” mekanismin avulla.
Tässä on itse asiassa muutamia yksinkertaistuksia. Ensinnäkin lause kuuluisi paremmin seuraavasti: ” reisiluussa olevan ACL:n lähtökohdan ja sääriluussa olevan insertion välinen etäisyys ylittää nivelsiteen pituuden sen jälkeen, kun se on maksimaalisesti deformoitunut”. Eli nivelside voi venyä hieman ilman vaurioita. (Se on ns. elastinen muodonmuutos). Nivelside voi venyä hieman enemmän, mutta sisäisesti vaurioituen (plastinen deformaatio). Tämä vastaa II asteen vammaa: repeämä, jonka päät ovat jatkuvassa kunnossa. Lopuksi nivelside voi revetä kokonaan, jolloin syntyy asteen III nyrjähdys.
Toinen yksinkertaistus, joka on oikeastaan elisio, on se, että ”sääriluu kulkee yhteen suuntaan ja reisiluu toiseen” ei kuvaa täysin sitä, mihin luut kulkevat. Ensisijaisesti ”sääriluu menee anteriorisesti ja reisiluu menee posteriorisesti” kuvaa mitä tapahtuu, mutta siinä on myös rotaatiokomponentti. Koska ACL-side saa alkunsa reisiluun lateraalisesta kondyylistä ja kiinnittyy sääriluun keskiviivaan nähden mediaalisesti, sääriluun sisäinen kiertyminen suhteessa reisiluun venyttää myös nivelsidettä ja edistää sen repeämistä.
Mikä tarkemmin sanottuna, tietty määrä anteriorista sääriluun subluksaatiota saattaa repiä nivelsiteen, jos sääriluu on kiertynyt sisäisesti, kun taas sama määrä subluksaatiota ei revi nivelsidettä, jos sääriluu on kiertynyt ulkoisesti. Näin ollen ACL:n pivot-shift-testiä (ks. https://orthopaedia.com/page/Cruciate-Ligament-Disorders) tehtäessä sääriluu käännetään sisäisesti. Tämä kiristää ACL:ää ja lisää testin herkkyyttä.
Siitä, miksi hiihtoon liittyviä ACL:n repeämiä esiintyy suhteettomasti klo 14 jälkeen?
Lyhyt vastaus: Lihakset, jotka ovat väsyneitä (kokonaisen hiihtopäivän vuoksi), eivät laukea yhtä nopeasti tai supistu yhtä voimakkaasti kuin ne muuten supistuisivat. Heikot reisilihakset saattavat sallia sääriluun subluksaation vasteena voimalle, joka olisi ollut täysin vastustuskykyinen aiemmin päivällä.
Kiertäjäkalvosimen repeämät tapahtuvat, kun sääriluu menee yhteen suuntaan ja reisiluu toiseen ja etäisyys kiertäjäkalvosimen alkupisteen reisiluussa ja sen alkupisteen sääriluussa välillä ylittää nivelsiteen pituuden, voit ajatella, että ”kiertäjäkalvosimen repeämät tapahtuvat, kun kohdistuu riittävästi voimaa, joka saa sääriluun menemään yhteen suuntaan ja reisiluun menemään toiseen suuntaan niin, että etäisyys…..”
Todellisuudessa näin ei kuitenkaan ole aivan näin. Tietty määrä sääriluuhun kohdistuvaa (vammamekanismista johtuvaa) anteriorisesti suuntautuvaa voimaa voi repiä nivelsiteen tai olla repimättä,riippuen siitä, kuinka paljon vastusvoimaa hamstringit kohdistavat.
Kinkkulihakset suojaavat ACL:ää repeämiseltä kumoamalla voiman, joka muutoin ylittäisi nivelsiteen lujuuden. Kinkkulihakset asettuvat (tehokkaasti) sääriluun takaosaan, ja kun kinkkulihakset supistuvat, ne taivuttavat polviniveltä. (Tähän on lisättävä sana ”tehokkaasti”, sillä vain semimembranosus itse asettuu tähän kohtaan. Muut kiinnittyvät muualle (asiasta kiinnostuneet opiskelijat voivat tarkistaa sen), mutta jos piirtäisitte voima-keho-kaavion, ihanteellinen kiinnityskohta olisi sääriluun takaosa).
Koska reisilihakset asettuvat tehokkaasti sääriluun takaosaan, näiden lihasten laukeaminen luo taaksepäin suuntautuvan vektorin (ks. kuva 4). Tämä vektori tietysti vastustaa sääriluun anteriorista siirtymistä. Koska reisilihaslihakset ovat todennäköisesti hyvin väsyneitä kello 14.00 jälkeen, ne tarjoavat tässä vaiheessa vähemmän vastusta sääriluun anterioriselle siirtymiselle. Näin ollen tietty voima, joka ei aiheuttaisi vammaa aiemmin päivällä (kun reisilihakset ovat vahvat), saattaa hyvinkin johtaa vammaan myöhemmin päivällä.