Mikrokalkiot, jotka havaitaan poikkeavina seulontamammografiassa: Outcomes and Followup over a Five-Year Period

Diagnoosien ja arvioinnin yhteydessä tehtyjen tutkimusten jakauma on esitetty taulukossa 2.

Naiset, joiden lopullinen diagnoosi oli pahanlaatuinen kasvain, olivat todennäköisemmin käyneet FNA:ssa (71,4 % FNA:ista verrattuna 28,6 %:iin) tai UCNB:ssä (100 % UCNB:stä). Valtaosalla VALCS:n läpikäyneistä naisista tulos oli kuitenkin hyvänlaatuinen (76,8 %). Hyvän- ja pahanlaatuisten tapausten ja avoimen kirurgisen biopsian osuuksien välillä ei ollut merkittävää eroa.

Taulukossa 3 esitetään arvioinnin yhteydessä määritetty tarkistettu rintojen kuvantamisluokitus. Lähes puolella (39,1 %, ) tarkistettu rintojen kuvantamisluokitus oli 1 tai 2, eikä se vaatinut lisätutkimuksia. Ainoastaan naisille, joilla oli pahanlaatuinen lopputulos, annettiin kuvantamisluokitus 5, ja tällaisten naisten osuus luokituksen 4 osalta oli 60,9 %. Hyvänlaatuisen tuloksen saaneiden naisten osuus luokituksen 3 osuudesta oli 87,3 prosenttia (pahanlaatuisen tuloksen osuus oli 12,7 prosenttia, ).

Arviointidiagnoosin ja kalkkivaurion suurimman läpimitan jakautuminen on esitetty taulukossa 4. Hyvänlaatuisessa ryhmässä oli paljon enemmän naisia, joiden kalkkivauriot olivat halkaisijaltaan alle 11 mm (75,2 %, 165:stä), verrattuna 24,9 %:iin ( 165:stä), joiden vauriot olivat kooltaan vähintään 11 mm. Pahanlaatuisten ryhmässä 46,7 %:lla ( 30:stä) kalkkivauriot olivat halkaisijaltaan alle 11 mm, ja 53,3 %:lla ( 30:stä) kalkkivauriot olivat >10 mm:n kokoisia.

Hyvänlaatuisiksi raportoiduista 191:stä naisesta ja kuudesta naisesta, joille annettiin epätyypilliset tuloksen, 168:lla naisella oli saatavissa tiedot tulevasta seulonnasta (29:llä ei ollut mitään tietoja tulevasta). Näistä 168 naisesta, joilla oli tiedot tulevasta seulonnasta, viidellä (3,0 %) todettiin pahanlaatuinen kasvain viiden vuoden seurantajakson aikana (2003-2008). Yksi nainen kutsuttiin takaisin seulonnan jälkeen vuonna 2007, ja hänellä todettiin ipsilateraalisen rinnan kalkkeutumien vieressä oleva tähtimäinen leesio, jonka vuoksi hänet otettiin mukaan tähän tutkimukseen. Tähtimäinen leesio osoittautui invasiiviseksi duktaaliseksi karsinoomaksi asteen 2, johon liittyi kalkkeutumaton DCIS. Viereisistä kalkkikertymistä ei ollut otettu koepalaa vuoden 2003 arvioinnin aikana, mutta toisen käyntikerran aikana vuonna 2007 tehty tarkempi tarkastelu vahvisti, että nämä kalkkikertymät sopivat hyvänlaatuiseen fibrokystiseen tautiin. Lisäksi yhdellä naisella todettiin invasiivinen duktaalinen karsinooma asteen 3 ja DCIS:n korkea ydinaste uudessa kalkkikertymärykelmässä, joka sijaitsi superoposteriorisesti kalkkikertymiin nähden, joiden vuoksi hänet oli kutsuttu takaisin vuonna 2003. Näiden aiemmin arvioitujen kalkkeutumien myöhemmässä biopsiassa todettiin hyvänlaatuista strooman kalkkeutumista ja satunnaista, kalkkeutumatonta matala-asteista DCIS:ää. Jäljelle jääneissä kolmessa pahanlaatuisessa tapauksessa todettiin, että ne sijaitsivat kontralateraalisen rinnan kohdissa, jotka eivät liittyneet kalkkeutumiin, minkä vuoksi ne otettiin mukaan tähän tutkimukseen.

4. Pohdinta

Kalkkiutuminen on yksi tärkeistä piirteistä, joita etsitään seulontamammografiassa varhaisen rintasyövän mahdollisena indikaattorina . Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin seulontamammografiassa havaittujen kalkkeumien merkitystä rintasyövän diagnostiikassa BreastScreen ACT & SENSW:ssä vuonna 2003.

Pahanlaatuisen kasvaimen esiintyvyys kaikilla naisilla, joilla oli seulonnassa havaittuja kalkkeutumia, jotka edellyttivät arviointia, oli 16,1 % ( ). Tähän sisältyivät naiset, joilla oli ja joilla ei ollut biopsiavahvistusta lopputuloksesta.

Pahanlaatuisuuden ilmaantuvuus naisilla, joilla oli seulonnassa havaittuja kalkkeutumia ja joille tehtiin patologinen diagnoosi arvioinnin yhteydessä, oli 26,0 % (), mikä on verrattavissa aiempiin tutkimuksiin (20-30 %), vaikkakaan ei niin korkea kuin muissa tutkimuksissa, joissa on kirjattu jopa 47,9 %:n arvoja. Työmme eroaa aiemmista tutkimuksista siten, että siihen sisältyi viiden vuoden seuranta pahanlaatuisuuden myöhemmän kehittymisen varalta kaikkien niiden naisten osalta, jotka alun perin kutsuttiin takaisin mikrokalkkiarvion arvioimiseksi, mukaan lukien ne naiset, jotka saivat hyvänlaatuisen diagnoosin pelkän kuvantamistutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen perusteella ilman biopsian tarvetta. Tämä tehtiin arviointitulosten pätevyyden tarkistamiseksi. Lisäksi selvitettiin, oliko jokin myöhemmin diagnosoitu pahanlaatuinen kasvain sijainnut samassa paikassa kuin arvioidut kalkkeumat vuonna 2003.

Koska aiempiin tutkimuksiin ei ole sisältynyt niiden naisten seurantaa, jotka kutsuttiin takaisin ja jotka saivat hyvänlaatuisen lopputuloksen pelkän kuvantamistutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen perusteella ilman biopsiaa, ei tiedetä, onko syöpädiagnoosien jääminen huomaamatta mahdollisesti lisääntynyt näiden tutkimusten naisilla. Ero pahanlaatuisuusasteessa on voinut johtua myös pienemmästä otoskoosta, joka johtui tutkimuksemme erilaisesta suunnittelusta. Avoimen kirurgisen biopsian osuus tutkimuksessamme on alhainen, 6 prosenttia. Aiemmissa tutkimuksissa, joissa mainitaan korkeampi pahanlaatuisuusaste, ei ole selvää, onko myös avoimen kirurgisen biopsian määrä lisääntynyt.

Mikrokalkki on DCIS:n yleisin mammografinen piirre, jota esiintyy 80-90 prosentissa DCIS:stä, jossa on mammografinen poikkeavuus . Kaikista tässä tutkimuksessa todetuista pahanlaatuisista kasvaimista in situ-karsinooman (DCIS) ilmaantuvuus 13,9 % () oli suurempi kuin invasiivisen karsinooman ilmaantuvuus 12,5 % (). Nämä tiedot ovat sopusoinnussa laajalti julkaistun näkemyksen kanssa, jonka mukaan kalkkeutuminen liittyy todennäköisemmin DCIS:ään kuin invasiiviseen karsinoomaan seulontamammografiassa . DCIS on diagnosoitu yhä useammin sen jälkeen, kun mammografiaseulonta yleistyi, ja se on tärkeä kokonaisuus, koska sillä on yhteys invasiiviseen pahanlaatuisuuteen . DCIS:n patologiseen diagnoosiin liittyy yleensä arvio ydinasteesta, joka määritetään pahanlaatuisten solujen morfologisen erilaistumistason perusteella. DCIS:n ydinasteen on osoitettu ennustavan uusiutumisen todennäköisyyttä ja DCIS:n etenemistä invasiiviseksi karsinoomaksi . Kaikista DCIS-tapauksista suurin osa diagnosoitiin patologisesti korkea-asteiseksi (50 % ), seuraavaksi suurin osa keskitasoiseksi (30 %, ) ja lopuksi pieneksi (20 % ). Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu samanlainen jakauma DCIS-tapauksissa . Tämä johtuu pääasiassa korkean ydinasteen DCIS:n ominaisuuksista (kuten vähentynyt solujen erilaistuminen ja nekroosi), jotka helpottavat mammografisten poikkeavuuksien, erityisesti kalkkeutumisen, diagnosointia .

Kalkkeutumisen on todettu liittyvän myös epätyypillisiin rintamalesiintymiin, jotka ovat rajamailla olevia rintamalesiintymiä, joiden pahanlaatuisuuspotentiaali on epävarma . Kaikista neulabiopsian ja kirurgisen biopsian jälkeisistä lopullisista diagnooseista kuusi (2,6 %) oli epätyypillisiä, joista ALH:n ja ADH:n osuus oli yhtä suuri.

Hyvänlaatuiset leesiot, jotka sisälsivät kaikki tapaukset, jotka todettiin hyvänlaatuisiksi pelkän kliinisen tutkimuksen ja kuvantamistutkimuksen perusteella, ja kaikki tapaukset, jotka todettiin patologisesti hyvänlaatuisiksi, muodostivat suurimman osan lopullisista lopputuloksista (81,3 %, ). Tämä vastaa aiempia tutkimuksia, joiden mukaan suurin osa mikrokalkkeumista on hyvänlaatuisia, mutta niiden satunnaisen pahanlaatuisuuteen liittyvän yhteyden vuoksi ne on tutkittava .

Tutkimusten, joita tehtiin niiden naisten arvioinnin aikana, joilla oli seulonnassa havaittuja mammografiakalkkeja, todettiin vaihtelevan arvioinnin lopputuloksen kanssa. VALCS-tutkimus oli yleisin tutkimus, ja suurimmalle osalle hyvänlaatuisista, epätyypillisistä ja karsinooma in situ -tapauksista tehtiin tämä tutkimus enemmän kuin mikään muu tutkimus. VALCS-menetelmää pidetään luotettavana vaihtoehtona avoimelle kirurgiselle biopsialle histologisen diagnoosin tekemisessä kalkkeutumista, joiden rintojen kuvantamisluokitus on 3, 4 tai 5 . Lisäksi avointa kirurgista biopsiaa tarvittiin harvoin (5,8 %, ). Tämä osoittaa, että VALCS:ää hyödynnetään tehokkaana vaihtoehtona avoimelle kirurgiselle biopsialle kalkkeutumien arvioinnissa tässä seulontaohjelmassa.

Rintakuvantamisen luokittelujärjestelmä, jota käytetään mammografisten rintapoikkeavuuksien raportoinnissa BreastScreen ACT -ohjelmassa & SENSW on suunniteltu tarjoamaan standardoitua rintakuvantamisen terminologiaa mammografisten kuvantamisien luokitteluun Australian seulontakeskuksissa. Järjestelmä eroaa Pohjois-Amerikassa käytetystä rintakuvantamisen raportointi- ja tietojärjestelmästä (BI-RADS) siten, että se on viisiportainen luokittelujärjestelmä eikä seitsenportainen, ja se on suunniteltu sovellettavaksi seulontamammografioihin. Tässä tutkimuksessa naisia, joiden rintojen kuvantamisluokitus oli arvioinnin yhteydessä 1 tai 2, pidettiin hyvänlaatuisina, eikä heiltä tarvittu FNA:ta, UCNB:tä, VALCS:ää tai avointa kirurgista biopsiaa. Niille, joiden rintojen kuvantamisluokitus oli 3, 4 tai 5, tehtiin jonkinlainen lisätutkimus, useimmiten VALCS. Vain pieni osa tapauksista, joiden lopputulos oli hyvänlaatuinen (4,6 %, ), luokiteltiin rintakuvantamisluokkaan 4 eikä yksikään tapauksista luokiteltu rintakuvantamisluokkaan 5. Huomattavasti suurempi osa hyvänlaatuisista tapauksista luokiteltiin rintojen kuvantamisluokkaan 3 kuin pahanlaatuisista tapauksista (). Tämä tutkimus validoi seulontamammografioiden raportoinnissa käytettävän rintojen kuvantamisluokitusjärjestelmän. Invasiivisen karsinooman saaneiden naisten pahanlaatuisen kasvaimen kokoa kuvaavat tiedot osoittivat, että 76 prosentilla naisista syöpä oli kooltaan enintään 15 mm, mikä korostaa pienten syöpien varhaisen havaitsemisen onnistumista seulontaohjelmassa.

Kahdella tässä tutkimuksessa mukana olleella naisella todettiin myöhemmin invasiivinen duktaalinen karsinooma, joka havaittiin kalkkeutumien vieressä olevissa kohdissa, jotka todettiin hyvänlaatuisiksi vuonna 2003 tehdyn arvioinnin jälkeen. Näille kahdelle asiakkaalle ei tehty biopsiaa vuonna 2003, koska kalkkeutumia pidettiin hyvänlaatuisina (rintojen kuvantamisluokitusluokka 2) pelkän kliinisen tutkimuksen ja kuvantamisen perusteella. Molempien naisten myöhemmässä arvioinnissa (jossa lopputulos oli lopulta pahanlaatuinen) tarkasteltiin uudelleen aiemmin arvioituja kalkkivaurioalueita, ja kävi ilmi, että alkuperäiset kalkkivaurioalueet eivät liittyneet myöhempään pahanlaatuisuuteen. Tämän vaikutelman vahvistamiseksi on pyydetty kaksi riippumatonta radiologista lausuntoa. Kolmelle naiselle kehittyi pahanlaatuinen kasvain kontralateraaliseen rintaan viiden vuoden seurantajakson aikana. Näin ollen viidestä (2,1 %) naisesta, joilla diagnosoitiin rintojen pahanlaatuisuus tulevassa seulonnassa, mukaan lukien ne, joilta ei otettu koepalaa kalkkikertymästä ensimmäisellä käynnillä, yhdelläkään ei osoittautunut olevan karsinoomaa, joka oli kehittynyt siitä leesiosta, joka johti siihen, että heidät otettiin mukaan tähän tutkimukseen.

Kalkkikertymien laajuuden, morfologian ja jakautumisen avulla voidaan ennustaa niiden etiologiaa . Vertasimme mikrokalkkiutumien leesion suurinta halkaisijaa arvioinnin lopputulokseen. Hyvänlaatuisissa tapauksissa oli huomattavasti todennäköisemmin 0-5 mm halkaisijaltaan olevia kalkkivaurioita kuin pahanlaatuisissa tapauksissa (). Yhden aikaisemman tutkimuksen mukaan mikrokalkkiutumat liittyvät todennäköisemmin pahanlaatuisuuteen, jos ne ulottuvat laajemmalle alueelle . Näin ei ollut tutkimuksessamme, jossa pahanlaatuisten kalkkivaurioiden läpimitta oli erittäin vaihteleva. Kalkkikertymien morfologiaa ei arvioitu tässä tutkimuksessa. Tämä osoittaa toisen tulevan tutkimusalueen.

Tämän tutkimuksen tärkein rajoitus on se, että se tarjoaa vain pienen tilannekuvan yhdestä australialaisesta BreastScreen-palvelusta saaduista tiedoista yhden vuoden ajalta. Vaikka tämän tutkimuksen tulokset voidaan yleistää muille alueille, olisi hyödyllistä tehdä lisätutkimuksia, joissa otos olisi suurempi ja joihin osallistuisi myös muita alueellisia BreastScreen-palveluja. Toinen tämän tutkimuksen rajoitus on naisten menetys seurantaan. Tutkimuksessa oli 29 naista, jotka eivät osallistuneet seulontaan vuoden 2003 jälkeen. Vaikka tämä on vain 12,3 prosenttia koko otoksesta, olisi suotavaa saada viiden vuoden seurantatiedot kaikista naisista. Pieni maantieteellinen alue, jonka BreastScreen ACT & SENSW kattaa, on edullinen seurantatietojen saamisen kannalta, sillä jos asiakkaalle tehdään rintasyövän hoito seulontojen välillä tällä alueella, kokemuksemme mukaan joko kirurgi tai yleislääkäri ilmoittaa yleensä BreastScreen-ohjelmalle. Seulontaohjelmamme tarkistaa säännöllisesti myös osavaltion ja alueen syöpärekisterin sellaisten naisten osalta, joille on saattanut kehittyä syöpäsairauksia väliajalla.

5. Päätelmät

Mammografinen kalkkeutumien arviointi ja luokittelu NBCC:n rintakuvantamisluokituksen mukaan on olennainen osa mahdollisesti poikkeavien seulontamammografioiden arviointia. Mammografiseen mikrokalkki-poikkeavuuteen liittyvä pahanlaatuisuuden esiintyvyys tutkimuksessamme on verrattavissa joidenkin tutkijoiden osoittamiin tuloksiin ja pienempi kuin muiden tutkijoiden. Otoskoolla voi olla merkitystä. Aiemmissa tutkimuksissa ei ole selvää, liittyvätkö korkeammat pahanlaatuisuusluvut avoimen kirurgisen biopsian lisääntyneeseen määrään vai siihen, että syöpädiagnoosi on jäänyt tekemättä ensiarvioinnissa.

Tämä tutkimus eroaa muista siinä, että jatkoarviointiin kutsuttuja naisia, joilla oli hyvänlaatuinen lopputulos, mukaan lukien sekä ne naiset, joille ei tehty biopsiaa, että ne naiset, joille tehtiin biopsiadiagnoosi, tarkasteltiin uudelleen viiden vuoden seurantajakson ajan. Tämä tutkimus osoittaa, että arviointiprotokolla, joka perustuu FNA:n, UCNB:n, VALCS:n ja avoimen kirurgisen biopsian rajoittamiseen leesioihin, joiden rintojen kuvantamisluokitus on 3, 4 tai 5, on tehokas strategia kaikkien niiden naisten kohdalla, jotka on kutsuttu takaisin, koska heillä on kalkkeutumia. Se vahvistaa myös, että korkean ydinluokan duktaalinen karsinooma in situ -leesiot muodostavat merkittävän osan tässä rintojen seulontaohjelmassa diagnosoiduista in situ -karsinoomista. Suurin osa havaituista invasiivisista karsinoomista oli pieniä, alle 15 mm:n kokoisia, jotka näkyivät leikkauspatologiassa.

Tutkimuksessa korostuu australialaisen seulontaohjelman tehokkuus pahanlaatuisen syövän diagnosoinnissa naisilla, jotka muistutettiin seulonnassa havaitusta mikrokalkkiutumisesta, ja erityisesti pienten invasiivisten syöpien diagnosoinnissa, jossa ei ole näyttöä syöpädiagnoosin laiminlyönnistä pitkittäisseurannassa määritettynä.

Interressiristiriita

A. M. Bicknell ja G. J. Hazan ovat BreastScreen ACT:n palveluksessa.

Kiitokset

Tekijät haluavat kiittää tohtori Susan Belliä ja BreastScreen ACT:n & SENSW:n henkilökuntaa avusta tässä hankkeessa.