Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form vahvistaa, että asianmukainen viranomainen on nimitetty henkilölle, joka on nimetty tekemään lääketieteellisiä päätöksiä sen antaneen henkilön puolesta. Se voi myös antaa mielenrauhaa tietäen, että rakkaalla henkilöllä, joka pitää etujasi silmällä, on valtuudet tehdä päätöksiä silloin, kun olet tilanteessa, jossa et pysty ilmaisemaan toiveitasi. Tarvitset notaarin ja kaksi todistajaa todistamaan allekirjoituksesi tähän asiakirjaan.
Lait – § 404.800 §:stä § 404.872 §:ään (Durable Valtakirja – Terveydenhuoltolaki)
Allekirjoittaminen – Kaksi (2) todistajaa ja notaari.
Liivinen testamentti – Ilmoitus, joka tehdään potilasta hoitavalle taholle (hoitaville tahoille) ja jonka tarkoituksena on määritellä, mitä potilas toivoo lääkityksensä osalta, jos hän ei kykene tekemään päätöksiä itse.
Kestävä (taloudellinen) valtakirja – Tällä lomakkeella henkilö voi nimetä edustajan tekemään kaikki taloudelliset päätökset puolestaan.
1 – Avaa direktiivilomake tältä sivulta
Lataa lomake ja käy läpi jokainen kohta. Lomake on helposti saatavilla PDF-, Word- tai ODT-tiedostona tällä sivulla olevien painikkeiden kautta. Voit täyttää osan I, jossa nimetään joku edustamaan etujasi, tai voit täyttää osan II, jossa esitetään lääkinnällisen hoidon valintasi, tai voit täyttää molemmat.
2 – Ilmoita, kuka antaa tämän asiakirjan täyttämällä otsikko
Käytä tämän sivun ensimmäistä tyhjää riviä täydentämään asiakirjan otsikko toimeksiantajan koko nimellä. Muista tulostaa toimeksiantajan nimi selvästi sanojen ”Print Full Name Here” (Tulosta koko nimi tähän) jälkeen 
Toimeksiantajan raporttia on jatkettava hänen täydellisellä osoitteellaan. Käytä tilaa ”Address, City, State, Zip” (Osoite, kaupunki, osavaltio, postinumero) esittääksesi päämiehen asuinpaikan fyysisen osoitteen.
3 – Päämiehen nimeäminen terveydenhuollon asiamiehen
Ensimmäisessä osassa ”Durable Power Of Attorney For Health Care” (Kestävä valtakirja terveydenhuollon asiamiehen valtuuttamiseksi) annetaan tarvittava päämiehen ilmoitus kohdassa 1. Aloitamme toimittamalla päämiehen toimeksiantajan koko nimen juuri ennen sanoja ”tällä hetkellä asuu”. 
Täytetään seuraavalle vapaalle tyhjälle riville piirikunta, jossa päämies asuu.
Löydetään nyt tyhjät rivit, joissa on lihavoidut merkinnät ”Nimi”, ”Osoite” ja ”Puhelinnumero(t)” Näillä viitataan siihen henkilöön, joka nimetään valtuuttajaksi. Kirjoita edunvalvojan täydellinen virallinen nimi riville ”Nimi” ja edunvalvojan täydellinen asuinosoite tyhjälle riville ”Osoite”. Lopuksi tyhjälle riville ”Phone(s)” (Puhelin(t)) on varattu kaksi erillistä kohtaa ”1st” (1.) ja ”2nd” (2.), jotta voitte kirjoittaa asiamiehen puhelinnumerot. Jos asiamiehellä on vain yksi puhelinnumero, kirjoita se ensimmäiseen kenttään. Varmista, että asianajaja ylläpitää tässä ilmoitettuja puhelinnumeroita.
Kohdassa 2, jossa on merkintä ”Varamies”, käsitellään varamiehiä. Halutessaan päämies voi valita enintään kaksi henkilöä, jotka ottavat hoitaakseen terveydenhuollon asiamiehen velvollisuudet ja edustusvaltuudet, jos tämä ei kykene tai ole kelpoinen hoitamaan terveydenhuollon asiamiehen tehtävää. Kirjoita sen henkilön nimi, osoite ja puhelinnumerot, joka ottaa hoitaakseen terveydenhuollon asiamiehen valtuudet, jos ensisijainen asiamies ei sitä tee, käyttämällä sarakkeessa ”Ensimmäinen varavaltuutettu” olevia tyhjiä rivejä. 
Kirjoita sen henkilön nimi, osoite ja puhelinnumero(t), joka ottaa vastaan terveydenhuollon asiamiehen valtuudet, jos ensisijainen terveydenhuollon asiamies ja ensimmäinen varavaltuutettu eivät pysty tai ole kelpoisia toimimaan terveydenhuollon asiamiehenä sarakkeessa ”Toinen varavaltuutettu”. 
Kohdassa 4 on mainittava ”Voimaantulopäivä terveydenhuollon päätöksenteon osalta”. Oletusarvoisesti tässä asiakirjassa luetellut terveydenhuollon valtuudet tulevat voimaan, kun päämies on saanut kirjallisen diagnoosin kommunikointikyvyttömyydestä tai on toimintakyvytön. Jos tässä asiakirjassa olevat valtuudet voivat tulla voimaan yhden lääkärin kirjallisella diagnoosilla, merkitse ensimmäinen valintaruutu. Jos tarvitaan kahden lääkärin diagnoosi, jotta tämän asiakirjan valtuudet tulevat voimaan, merkitse tämän kohdan toinen valintaruutu. 
Kohdassa viisi käsitellään ”asiamiehen valtuuksia”, ja sen määrittelyyn tarvitaan joitakin tietoja. Ensin kiinnitetään huomiota siihen, haluaako päämies antaa valtuudet hyväksyä tai kieltää päämiehelle annettavan keinotekoisen ravitsemuksen ja nesteytyksen. Jos päämies aikoo antaa terveydenhuollon asiamiehelle oikeuden kieltää päämiehen puolesta tapahtuvan keinotekoisen ravitsemuksen ja nesteytyksen, päämiehen on merkittävä nimikirjaimet ensimmäiseen ruutuun. 
Jos päämies ei halua valtuuttaa terveydenhuollon asiamiestä päättämään siitä, saako päämies keinotekoista ravitsemusta ja nesteytystä, päämiehen on rastitettava toinen kohta. 
Päämiehen on merkittävä nimikirjaimet tämän sivun vasemmassa alareunassa olevalle tyhjälle riville. 
Seuraavissa kirjainkohdissa nimetään terveydenhuollon asiamiehelle ne yleiset tehtävät, jotka tällaisen tahon odotetaan hoitavan. Kohta B antaa asiamiehelle valtuudet palkata ja erottaa päämiestä hoitavia lääketieteen ammattilaisia. Kohta C antaa päämiehen valtuuttamalle asiamiehelle valtuudet päättää, missä päämies saa (tai ei saa) sairaanhoitoa. Kohdassa D annetaan asiamiehelle valtuudet valvoa tämän asiakirjan noudattamista ja annetaan vapautus sen noudattamisesta. Kohdassa E asiamies nimetään päämiehen HIPAA-edustajaksi. Toimeksiantaja voi yliviivata tai poistaa minkä tahansa näistä lausekkeista rajoittaakseen asiamiestä toteuttamasta niissä kuvattuja toimia, mutta on suositeltavaa, että toimeksiantaja konsultoi asianmukaista ammattilaista ennen kuin hän tekee niin. 
Kohdassa ”Effective Date As To Other Authority” (Voimaantulo muiden valtuuksien osalta) toimeksiantaja ilmoittaa, mitä päätöksiä terveydenhuollon edustaja voi tehdä suoran terveydenhuollon ulkopuolella. Jos päämies haluaa, että edunvalvontavaltuutettu päättää, mitä hänen ruumiilleen tapahtuu kuoleman jälkeen, päämiehen on rastitettava kohdan kuusi ensimmäinen ruutu. 
Jos päämies antaa suostumuksensa ruumiinsa post mortem -tutkimukseen, päämiehen on rastitettava tämän kohdan toinen ruutu. 
Päämies voi antaa terveydenhuollon asiamiehelle päävaltuutuksen siirtää terveydenhuollon päätöksentekovaltuudet toiselle osapuolelle (Delegee), päämiehen on merkittävä nimikirjaimet kolmanteen ruutuun. 
Neljäs ruutu on varustettava nimikirjaimilla, jos päämies antaa luvan anatomisten lahjoitusten tekemiseen jäännöksistään. Jos tämä ruutu merkitään, välittömästi sen alapuolella oleva alue on täytettävä. Jos päämies on antanut suostumuksensa anatomisten lahjoitusten tekemiseen hänen jäännöksistään, voit ilmoittaa, mihin tarkoitukseen anatomisia lahjoituksia voidaan tehdä. Etsi ruutu, jossa lukee ”Lahjoitukseni on tarkoitettu seuraaviin tarkoituksiin”, ja merkitse sen jälkeen mikä tahansa valintaruutu merkitäksesi, mihin tarkoitukseen päämiehen anatominen lahja voidaan tehdä. Päämies voi ilmoittaa, että käyttötarkoitus(t) on elinsiirto, hoito, tutkimus, koulutus tai kaikki edellä mainitut. Viereisessä kentässä Seuraava voit ilmoittaa, luovuttaako päämies lain sallimia ruumiinosia, merkitsemällä ensimmäisen valintaruudun sanojen ”Gift Specifications” jälkeen. Jos rajoituksia on, merkitse toinen valintaruutu ja kirjoita rajoitukset sille varattuun tyhjään tilaan. 
Jos päämies ei halua tehdä anatomisia lahjoituksia jäännöksistään, hänen on merkittävä nimikirjaimilla ruutu merkinnän ”Anatomisten lahjoitusten kielto” vasemmalla puolella.”
Päämiehen on merkittävä nimikirjaimilla tämän sivun vasemmassa alareunassa oleva tyhjä tila. 
Lomake II on laadittu, jotta toimeksiantajan erityisohjeet voidaan ottaa suoraan huomioon. Tämän osan kohdassa 2 päämiehen on merkittävä nimikirjaimet niiden lausekkeiden ruutuihin, joissa määritellään hänen ohjeensa silloin, kun hänellä on diagnosoitu kuolemaan johtava sairaus/tilanne, kun hän on toimintakyvytön tai kun hänen tajuntansa on pysyvästi menetetty eikä hänellä ole todellista toipumisodotusta. Jokaisesta jäljempänä mainitusta lääketieteellisestä toimenpiteestä on kieltäydyttävä, jos päämies on merkinnyt nimikirjaimet vastaavaan ruutuun. Päämies voi halutessaan kieltää ”Keinotekoisen ravitsemuksen ja nesteytyksen”, ”Leikkauksen tai muut invasiiviset toimenpiteet”, ”Sydän-keuhko elvytyksen (CPR)”, ”Antibiootit”, ”Dialyysin”, ”Koneellisen hengityskoneen”, ”Kemoterapian”, ”Sädehoidon” ja/tai minkä tahansa ”Muiden toimenpiteiden…”. Jos päämiehen on määriteltävä jokin toimenpide tai toimenpide, joka ei ole tässä luettelossa, se voidaan tehdä dokumentoimalla se tyhjälle riville sanojen ”Other Procedures Specified By Me (Insert)” jälkeen. Päämiehellä on myös mahdollisuus yksinkertaisesti kieltää ”All Other Life-Prolonging” Medical Or Surgical Procedures” (kaikki muut elämää pitkittävät lääketieteelliset tai kirurgiset toimenpiteet) merkitsemällä nimikirjaimet viimeiseen ruutuun.
III osa alkaa ”Relationship Between Durable Power Of Attorney For Health Care And Health Care Directive” (Terveydenhuollon edunvalvontavaltuutuksen ja hoitosuosituksen välinen suhde). Useissa lausumissa, jotka on merkitty kohdilla ”A” – ”D”, on joitakin perusasetuksia, jotka päämies kehottaa asiamiestä ottamaan huomioon. Seuraavissa kolmessa kohdassa käsitellään asiamieheen tukeutuvien kolmansien osapuolten suojelua, aiempien valtuuksien peruuttamista ja tämän direktiivin pätevyyttä. Päämies voi halutessaan poistaa minkä tahansa näistä kohdista ja niiden osista, mutta on erittäin suositeltavaa, että päämies neuvottelee lääkärin tai asianajajan kanssa ennen sitä. Päämiehen on merkittävä nimikirjaimensa kolmannen sivun alaosaan. 
3 – Päämiehen allekirjoitus on esitettävä tämän lomakkeen toteuttamiseksi
Käyttäkää kahta tyhjää riviä suoraan lihavoitujen sanojen ”Teidän on allekirjoitettava tämä asiakirja kahden todistajan läsnä ollessa” alapuolella ilmoittaaksenne allekirjoituspäivän. Ensimmäiseen kohtaan on merkittävä kuukausi ja päivä, jolloin asiakirja allekirjoitetaan, ja toiseen tyhjään kohtaan on merkittävä allekirjoitusvuosi. 
Seuraavaksi päämiehen on allekirjoitettava nimensä riville ”Allekirjoitus” ja painettava sitten nimensä riville ”Painettu nimi”. 
”Todistajat”-ilmoituksessa on kaksi erillistä saraketta, jotta jokainen todistaja voi allekirjoittaa ja tulostaa nimensä ja kirjata osoitteensa. 
Viimeinen osio on ”Notary Acknowledgement” -osio, joka notaarin, joka tarkkailee päämiehen allekirjoitusta, on täytettävä. Ainoastaan tämä henkilö voi toimittaa vaadittavat kohdat ja vahvistaa sitten tämän lomakkeen notaarin valtakirjoillaan.