Acanthamoeban aiheuttama sarveiskalvon haavauma on yleistymässä, ja viimeaikaiset julkaisut viittaavat siihen, että Yhdistyneessä kuningaskunnassa on puhjennut tautia viime vuosina . Koska Acanthamoeba-keratiitilla on usein epätyypillisiä piirteitä, diagnoosi pelkän rakolamppututkimuksen perusteella voi usein olla epäselvä . Seuraavassa on muutamia hyödyllisiä vinkkejä, jotka voivat auttaa diagnoosin tekemisessä ja hoidon aloittamisessa.
1. Kliinisen anamneesin vihjeet
Varmista, onko potilaalla mahdollisesti jokin seuraavista keskeisistä riskitekijöistä, jotka liittyvät Acanthamoeba-keratiittiin :
- Uiminen, suihkussa käyminen, kylpeminen tai kylpytynnyrin käyttö, kun hänellä on piilolinssejä (CL).
- Puutteellinen piilolinssihygienia, kuten käsien pesemättä jättäminen ennen CL:n käsittelemistä tai CL:n peseminen vesijohtovedessä.
- Korkean vesipitoisuuden omaavien, ionihydrogeelisten CL:ien (eli FDA:n ryhmän 4 CL:ien) käyttö.
- Oksipol CL-desinfiointiliuoksen käyttö.
2. Kliinisestä tutkimuksesta saatavat vihjeet
Silmälamppututkimuksessa sarveiskalvolla esiintyvät seuraavat piirteet voivat myös viitata Acanthamoeba-infektioon :
- Dendriittityyppinen haavauman muoto sarveiskalvon epiteelin sisällä CL:n kantajalla.
- Peri-neuraalinen infiltraatti tai peri-neuriitti.
- Rengasmainen infiltraatti (kuva 1).
Kuva 1: Rengasmainen infiltraatti sarveiskalvon stroomassa potilaalla, jolla on kulttuuripositiivinen Acanthamoeba-keratiitti.
3. Kuvantamistekniikat: in vivo konfokaalimikroskopia (IVCM)
IVCM-kuvantaminen voi auttaa tunnistamaan nopeasti Acanthamoeba in situ potilaan sarveiskalvolla – tee kuvantaminen ennen sarveiskalvon kaavintaa, jotta paranisi mahdollisuus nähdä loinen sarveiskalvolla. Acanthamoeba-kystat näkyvät IVCM-kuvissa yleensä kolmella tavalla: kaksiseinäiset kystat (kuva 2), kirkkaan pisteen merkki (kuva 3) tai sinettirengasmainen ulkonäkö . Toisinaan kystat voivat muodostaa rivejä tai klustereita ja kerääntyä Bowmanin kalvoon . Hyvin harvoin, infektion alkuvaiheessa Acanthamoeba voi näkyä IVCM-kuvissa myös suurempina trofotsoiitteina, mutta trofotsoiittien ulkonäkö voi olla hyvin vaihteleva, ja toisinaan niissä voi olla näkyviä pseudopodioita .
Kuva 2: In vivo konfokaalimikroskopiakuva kaksiseinäisestä kystasta (merkitty nuolella) sarveiskalvon stroomassa viljelmäpositiivisessa Acanthamoeba-keratiitissa (kuva on saatu käyttämällä HRT3-laserkeilausta hyödyntävää in vivo konfokaalimikroskooppia, jossa on Rostockin sarveiskalvomoduuli (Rostock Corneal Module), Heidelberg Engineering, Heidelbergin kaupunki, Saksa).
Kuva 3: HRT3 in vivo konfokaalimikroskopiakuva, jossa kystat näkyvät ”kirkkaina pisteinä”, ja jotkin kystat muodostavat viivan (osoitettu nuolella).
4. Sarveiskalvon kaavinta mikrobiologista diagnoosia varten
Sarveiskalvon epiteeli kaavitaan haavauman aktiiviselta kohdalta steriilillä välineellä (esim. steriilillä vihreällä 21G-neulalla tai n:o 15 bard parkerin skalpellin terällä). Poista solut haavauman tyvestä ja etureunasta neulan viistosivulla tai varovasti skalpellin terällä. Aseta näyte sitten ravinnettoman agarin pinnalle (johon kylvetään E. Coli -bakteeria mikrobiologian laboratoriossa). Kun näyte on asetettu agarilevylle, hävitä neula ja käytä uutta neulaa sarveiskalvon pinnalta otettavien lisänäytteiden ottamiseen. Aseta lisäksi osa sarveiskalvon materiaalista veriagar- ja sabouraud-agarlevyille bakteeri- tai sieni-infektion diagnosoimiseksi. Jos sarveiskalvomateriaalia on riittävästi, levitä sitä myös steriilin lasilevyn keskelle ja lähetä se mikrobiologian laboratorioon mahdollisen organismin tunnistamiseksi (kuva 4) esim. gramvärjäyksen avulla. Harkitse lopuksi sarveiskalvon pyyhkäisynäytteiden lähettämistä haavauman pinnalta polymeraasiketjureaktiotestausta (PCR) varten Acanthamoeban ja herpes simplex -viruksen (HSV) varalta, jos mikrobiologian laboratorio tarjoaa tätä palvelua.
Kuva 4: Kaksiseinäisten kystien esiintyminen sarveiskalvon kaavinnassa, joka on sijoitettu lasilevylle ja jota on tarkasteltu heti kaavinnan jälkeen valomikroskoopilla.
5. Hoitovaihtoehdot
Aloitetaan intensiivinen tunnin välein annettava silmätippahoito, aluksi 0,02 %:lla polyheksametyleenibiguanidia (PHMB) (tai 0,02 %:lla klooriheksidiiniä) ja 0,1 %:lla propamidiinia (Brolene, May and Baker, Dagenham, Iso-Britannia) vuorokauden ympäri vuorokauden 48 tunnin ajan, jonka määrää vähennetään tunnin välein tapahtuvaan hoitoon vain vuorokauden aikana seuraavien 72 tunnin ajan, minkä jälkeen sitä vähennetään kahteen kertaan vuorokauden välein kolmen tai neljän viikon ajan. Kaksoishoito on hyödyllistä, koska monet Acanthamoeba-kannat voivat olla vastustuskykyisiä vain yhdelle aineelle. Vorikonatsoli 1-prosenttisilla silmätipoilla voi myös olla akanthamoebaa ehkäisevä vaikutus, mutta ne voivat olla tehottomampia kuin biguanidit tai broleenit . Harkitse kipulääkkeitä, kuten suun kautta otettavia ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, jos potilaalla on haavaumaan liittyvää kipua. Järjestä seurantatutkimus, jossa potilas tarkastellaan uudelleen muutaman päivän kuluessa, jotta voidaan varmistaa, että oireet ja kliininen tutkimus osoittavat parannusta / hoitovastetta, minkä jälkeen tippaustiheyttä voidaan vähentää kahteen tuntiin vain päivisin kolmen tai neljän viikon ajan (potilaan yksilöllisen vasteen mukaan) . Kun antiakantamoebal-hoito on aloitettu, jos tulehdus jatkuu pitkittyneenä, paikallisesti käytettävät steroidit voivat olla tarpeen, mutta tämä olisi kuitenkin tehtävä sarveiskalvokonsultin valvonnassa, koska sarveiskalvon immuunivasteen tukahduttaminen voi joskus pahentaa tilannetta. Seurataan mikrobiologisia viljely- / gram-värjäystuloksia, koska pienessä osassa tapauksista voi esiintyä sekainfektio jonkin muun organismin, esim. bakteerien, sienten tai HSV:n, kanssa, mikä voi vaatia ylimääräistä mikrobilääkehoitoa / viruslääkitystä. Jos kyseessä on vakava infektio, on käännyttävä sarveiskalvon erikoislääkärin puoleen, koska sarveiskalvon siirto voi olla tarpeen.
1. Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. Acanthamoeba-keratiitti: Ison-Britannian taudinpurkauksen vahvistaminen ja prospektiivinen tapaus-verrokkitutkimus, jossa selvitetään asiaan vaikuttavia riskitekijöitä. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
2. Tu EY, Joslin CE. Viimeaikaiset epätyypillisen piilolinsseihin liittyvän keratiitin taudinpurkaukset: mitä olemme oppineet? Am J Ophthalmol 2010;150:602-8.
3. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba-keratiitti: diagnoosin ja hoidon päivitys 2009. Am J Ophthalmol 2009;148:487-99.
4. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, et al. Prospective study of the diagnostic accuracy of the in vivo laser scanning confocal microscope for severe microbial keratitis. Ophthalmology 2016;123(11):2285-93.
5. Chidambaram JD, Prajna NV, Palepu S, et al. In vivo konfokaalimikroskopia isännän ja organismin solupiirteet bakteeri-, sieni- ja Acanthamoeba-keratiitissa. Am J Ophthalmol 2018;190:24-33.
6. Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N, et al. Bowmanin kerroksen encystment in cases of persistent Acanthamoeba keratitis. Clin Ophthalmol 2012;6:1245-51.
7. Shiraishi A, Uno T, Oka N, et al. In vivo ja in vitro laser-konfokaalimikroskopia akanthamoeba-keratiitin diagnosoimiseksi. Cornea 2010;29:861-5.
8. Labbé A, Khammari C, Dupas B, et al. Contribution of in vivo confocal microscopy to the diagnosis and management of infectious keratitis. Ocul Surf 2009;7:41-52.
9. Leck A. Sarveiskalvon kaavinnan ottaminen ja diagnoosin tekeminen. Community Eye Health Journal 2015;28:8-9.