Miten diagnosoida kohdun poikkeavuuksia

Epätietoinen kohdun poikkeavuuksista, niiden luokittelujärjestelmistä ja kliinisestä merkityksestä? Etkö muista, mitä eroa on septaattisella ja kaarevalla kohdulla tai onko poikkeavuus yksittäinen vai yhdistetty variaatio? Ei hätää – et ole yksin!

Voit yksinkertaistaa ja virtaviivaistaa kohdun poikkeavuuksien diagnosointia noudattamalla alla olevia vaiheita ja dokumentoimalla jokaisen potilaan ainutlaatuisen anatomisen tilanteen 3D-ultraäänen avulla. Tärkeintä on kuvata, mitä näet, ja muistaa, että luokittelujärjestelmät ovat vain kehyksiä. Jokainen poikkeavuus ei välttämättä sovi siististi yhteen kategoriaan.

Parhaat käytännöt poikkeavuuksien luokitteluun

Lähestyn kohdun poikkeavuuksia ryhmittelemällä ne yhteen kolmesta yleisestä kategoriasta:

1. Muodostumishäiriö;
2. Sulautumishäiriö tai
3. Resorboitumis- tai kanavoitumis- tai kanylointivirhe.

Embryologia opettaa meille, että kaksi paramesonephristä eli Müllerin kanavaa muodostavat naisen sukuelimen 20 raskausviikkoon mennessä. Tähän kuuluu emättimen yläosan, kohdunkaulan, kohdun ja munanjohtimien kehittyminen. Se osuu yksiin mesonefrisen eli Wolffin kanavan kehittymisen kanssa. Munuaisten, virtsanjohtimien ja virtsarakon kehitykseen liittyviä poikkeavuuksia voi esiintyä myös, jos Müllerin kanavien toiminnassa on häiriö.

Kohdun anomaliat voidaan havaita, kun nämä muut asiaan liittyvät poikkeavuudet, kuten munuaisten ageneesi tai ektooppinen munuainen, havaitaan sikiön anatomiakuvassa tai tyypillisimmin paljon myöhemmin murrosiän jälkeen. Koska munasarjat toimivat normaalisti, ulkoiset sukupuolielimet ovat yleensä iänmukaiset. Koska monet naiset ovat oireettomia, kohdun poikkeavuuksien todellista esiintyvyyttä ei tunneta hyvin.

Käytetään 3D-ultraääntä kohdun poikkeavuuksien diagnosoimiseen

Naisen oireet voivat vaihdella vähäisistä vakaviin. Hän voi esiintyä ilman huolenaiheita tai vähäisiä vaikeuksia, kuten kyvyttömyys käyttää tamponeja. Voi olla myös valituksia sietämättömistä kuukautisista, lantion massan löytymisestä tai synnytysongelmista, kuten toistuvista raskaudenkeskeytyksistä, ennenaikaisista synnytyksistä tai sikiön malpresentaatiosta. Silloin mietit mielessäsi luetteloa mahdollisista diagnooseista, mukaan lukien kohdun epämuodostuma.

Ensimmäinen valintasi kuvantamisessa tulisi olla jokin seuraavista ultraäänitutkimuksista:

1. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus;
2. Transabdominaalinen ultraäänitutkimus; tai
3. Suolaliuosinfuusion ultraäänitutkimus (SIS) tai suolaliuoskontrasti ultraäänitutkimus (SCSH).

Aloita arvioimalla huolella koko lantio. Jos potilas on neitseellinen, transperineaalinen tai transabdominaalinen ultraäänitutkimus on paras. Muussa tapauksessa suorita perinteinen, täydellinen transvaginaalinen ultraäänitutkimus. Tarkista kohdun sijainti ja koko, huomioi sen suunta ja käytä 3D-ultraääntä ääriviivojen ja ontelon arviointiin.

Tarkista sitten kohdunkaula. Haravoi oikealta vasemmalle etsiessäsi mahdollisia lisärakenteita, kuten kohdun sarvea tai lantion munuaista. Sinun tulisi tehdä myös transabdominaalinen tähystys munuaisten sijainnin ja läsnäolon arvioimiseksi. Potilaan anatomia hahmottuu tasaisesti koko tämän prosessin ajan.

Kohdun anomalioiden luokittelu ASRM-järjestelmän perusteella

Kun kyseessä on anomalian luokittelu, suosin vuoden 2016 American Society of Reproductive Medicine (ASRM) -luokitusjärjestelmää. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ja European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) -luokitusjärjestelmää, jossa kohdun, kohdunkaulan ja emättimen poikkeavuudet luokitellaan erikseen, on vaikeampi soveltaa kliinisessä käytännössä.

ASRM-luokitusjärjestelmässä kuvataan yleisiä poikkeavuuksia kehityksen täydellisestä puuttumisesta (tyyppi I) ja osittaisesta kehityksestä (tyyppi II) fuusioon liittyviin poikkeavuuksiin (tyypit III ja IV) ja resorption epäonnistumiseen (tyypit V ja VI).

• Muodostumattomuus: Jos kohtua ei voida tunnistaa tai se vaikuttaa hypoplastiselta, sitä pidetään ASRM:n vuoden 2016 luokitusjärjestelmän mukaan tyypin 1 poikkeavuutena. Jos vain yksi sarvi tunnistetaan, kyseessä saattaa hyvinkin olla yksisarvinen (tyyppi II) epämuodostuma, jossa toinen parittaisista Müllerin kanavista ei ole kehittynyt.
• Epäonnistunut sulautuminen: Jos molemmat Müllerin kanavat ovat kehittyneet, mutta eivät ole sulautuneet, kyseessä on kaksi sarvea, samoin kuin kaksi kohdunkaulaa ja usein kaksi emätintä. Tämä olisi tyypin III vaurio eli kohdun didelphys. Jos fuusio on kuitenkin tapahtunut vain alempana genitaalikanavassa, mutta ei syvemmällä kefaladissa, kohtu näyttää sydämenmuotoiselta ja siinä on kaksi onteloa – kyseessä on tyypin IV eli kaksisarvinen kohtu.
• Epäonnistunut resorboituminen: Jos kahden Müllerin kanavan väliin sulautunutta kudosta ei resorboida, syntyy septinen kohtu, jossa on jaettu ontelo, eli tyypin V vika. Kaikkien muiden paitsi eniten fundaalisesti fuusioituneen kudoksen resorptio johtaa tyypin VI eli kaarimaisen kohdun syntyyn. Monien mielestä kaareva kohtu on normaalin poikkeama, jolla ei ole kliinistä vaikutusta. Septaattisen ja kaarevan kohdun erottaminen toisistaan on määritelty mielivaltaisesti siten, että alle 1 cm:n pituinen kudos painautuu onteloon ja tylpän kulman kautta työntyy ulos.

Tutkimuksen täydentäminen VCI:llä ja TUI:lla

Tutkimuksen täydentämiseksi on harkittava SIS- tai SCSH-tutkimuksen suorittamista. Tämä auttaa ontelon tai onteloiden rajaamisessa. Jos kohdunkauloja on kaksi, suoritan yleensä kaksi erillistä SIS-tutkimusta 3D-ultraäänellä. Cineloop ja kuvien huolellinen merkitseminen on hyödyllistä dokumentointia ja tulevaa tarkastelua varten. Tämä on myös ihanteellinen hetki käyttää volyymikontrastikuvantamista (VCI) ja tomografista ultraäänikuvantamista (TUI) anomalian parempaan määrittelyyn.

VCI-tekniikka, joka on ollut käytössä jo yli vuosikymmenen ajan, tarjoaa paremman elinten ja kudosreunojen visualisoinnin. Tämä on erityisen hyödyllistä anatomiaan liittyvissä hankalissa kysymyksissä. TUI näyttää useita 2D-viipaleita mistä tahansa kolmen ortogonaalisen tason tilavuudesta, aivan kuten TT-kuvauksen viipaleet.

Munan poikkeavuudet ovat haastavia jopa kokeneimmille kliinikoille. Salaisuus on yksinkertaisesti kuvata, mitä näet, ja olla kärsivällinen. Suunnitelmallinen, huolellinen ja vaiheittainen arviointi, jossa hyödynnät ultraääntäsi täysimääräisesti, antaa sinulle tyydytystä tämän Gordionin solmun purkamisesta.