Tekijät tarjoavat diagnostisia vinkkejä ja hoitohelmiä alaraajojen jänteiden vammoihin keskittyen erityisesti kroonisen tenosynoviitin hoitoon. Jalkaterän ja nilkan jänteiden patologia on kaikista vammoista yleisin. On selvää, että kirjoissa on ollut lukuja, jotka on omistettu yksinomaan alaraajojen yksittäisten jänteiden korjaamiselle. Kun otetaan huomioon ulkoisten tekijöiden (esim. liikunnan kesto ja intensiteetti, vääränlaiset kengät) ja sisäisten tekijöiden (esim. muuttunut kehon mekaniikka, korkea ikä) kirjo, jotka voivat aiheuttaa jänteiden patologiaa, tarkastellaan tarkemmin, miten jäntevammat ja erityisesti krooninen tenosynoviitti voidaan erottaa toisistaan. Jotta jänteiden patologiaa ja kroonista tenosynoviittia voidaan ymmärtää tehokkaasti, jänteiden anatomia on ymmärrettävä hyvin. Muista myös, että jännevammat ja -patologia voidaan jakaa eri luokituksiin. Paratenoniitti, jota aiemmin kutsuttiin tenosynoviitiksi tai peritendiniitiksi, on pelkän paratenonin tulehdus, riippumatta siitä, onko siinä nivelkalvoa vai ei. Paratenoni on paksuuntunut ja kiinnittynyt alla olevaan jänteeseen. Kun potilaallasi on paratenoniitti, johon liittyy tendinoosi, näet paratenonin tulehduksen, johon liittyy jänteen sisäisten rakenteiden rappeutumista. Tendinoosi on vielä pidemmälle edennyt vaihe, jolle on ominaista jänteen sisäisten rakenteiden rappeutuminen, joka johtuu mikrotrauman, verisuonitukoksen ja/tai ikääntymisen aiheuttamasta surkastumisesta. Jännetuppitulehdus syntyy, kun jänne venyy tai repeää. Saatat nähdä tulehduksellisen korjausreaktion, johon liittyy oireenmukaista ylikuormitusta ja verisuonitukoksia. Kun potilaalla on krooninen tenosynoviitti, jänteeseen voi muodostua kyhmyjä, jotka lisäävät jänteen repeämisriskiä. Potilaallasi voi olla jännetupen sisällä tulehdus ja jänteen sisällä pullistunut turvotus. Tämän reaktion aiheuttavia tekijöitä ovat muun muassa tulehdussairaus, trauma, luiset iskut ja epänormaali biomekaniikka. Huomioi myös systemaattisen tulehdussairauden mahdollisuus, kun kyseessä on useita jänteitä. Mikä on paras kuvantamismenetelmä? Vaikka kroonisen tenosynoviitin diagnosointi alkaa vahvasta kliinisestä epäilystä, on syytä olla tietoinen siitä, että kliiniset ja/tai kuvantamislöydökset eivät riitä vahvistamaan tenosynoviitin diagnoosia ilman tendinoosia tai interstitiaalista degeneraatiota. Ennen magneettikuvauksen käyttöönottoa lääkärit käyttivät tietokonetomografiaa ja ultraääntä. Ultraäänellä on kuitenkin useita rajoituksia. Ensinnäkin se edellyttää suhteellisen suurikokoista jännetä, joka kulkee suoraviivaisesti. Akillesjänne on ainoa jänne jalkaterässä ja nilkassa, jota voidaan kuvata ultraäänellä. Tämä diagnostinen menetelmä on myös teknisesti vaikea toteuttaa. Voit harkita tenografiaa, mutta se on invasiivinen toimenpide, joka on vaikea suorittaa. Magneettikuvaus on hyödyllisin tekniikka jänteen kuvantamisessa. Se mahdollistaa monitasokuvantamisen ja antaa mahdollisuuden arvioida jänteen sisäistä kudosta sekä jänteen ympärillä olevia rakenteita. Miten erottaa toisistaan krooninen akillesjännetulehdus ja krooninen akillesjänteen tenosynoviitti Kun kyse on kroonisesta akillesjänteen tenosynoviitista, huomaat, että se johtuu yleensä ylikuormitusvammoista. Näillä potilailla on taipumus osallistua toimintoihin, jotka aiheuttavat jänteelle rasitusta, joka ylittää jänteen kyvyn ylläpitää normaalia toimintaansa. Potilas voi olla esimerkiksi maalari tai linjastomies, joka työskentelee tikkailla koko päivän, tai kattotyöntekijä, joka työskentelee rinteessä ja altistaa akillesjänteen valtaville rasituksille. Akillesjänteen vammat ovat joko insertionaalisia tai ei-insertionaalisia jännetulehduksia. Akillesjänteen ei-insertionaalista jännetuppitulehdusta esiintyy usein urheilijoilla, jotka harrastavat jalkapalloa, tennistä, racketballia ja koripalloa. Toisaalta vähemmän aktiivisilla, vanhemmilla, usein ylipainoisilla ja istumatyötä tekevillä potilailla tavataan insertiivistä akillesjänteen tulehdusta. Tyypillisesti ei-insertionaalinen krooninen akillesjänteen tulehdus ilmenee hypovaskulaarisella vyöhykkeellä noin neljä senttimetriä proksimaalisesti akillesjänteen kiinnittymisestä takimmaiseen calcaneukseen. Tätä aluetta on kutsuttu ”vesipesän” alueeksi. Akillesjänteen krooninen tenosynoviitti voi usein olla seurausta hyperpronaatiosta, erityisesti juoksijoilla. Jalka pysyy kävelyn keskivaiheessa pronaatioasennossa pidemmän aikaa. Tämän vuoksi akillesjänteeseen alkaa kohdistua patologisia rasituksia. Akillesjänteen pidennys tapahtuu myöhemmin kävelysyklin aikana ponnistusvaiheessa, jolloin akillesjänteeseen kohdistuu patologisia rotaatiovoimia. Ylikäyttö on myös yleisin selitys krooniselle akillesjännetulehdukselle. Kun potilas juoksee, hän käyttää akillesjänteeseen voimia, jotka ovat yhdeksästä kymmenkertaisia hänen ruumiinpainoonsa nähden. On kuitenkin muistettava, että muutokset harjoittelumalleissa voivat myös johtaa krooniseen jännetuppitulehdukseen, riippumatta siitä, mitä urheilutoimintaa harrastetaan. Toiminnan intensiteetin, tiheyden ja keston muutokset aiheuttavat usein akillesjänteeseen kohdistuvia rasituksia, jotka voivat lopulta muuttua patologisiksi. Kun potilaalla on akuutti paratenoniitti, jänteen pituudelta havaitaan krepitus, turvotus ja arkuus. Kipua voi esiintyä myös silloin, kun jänne asetetaan liikelaajuusharjoitukseen. Pistemäinen arkuus havaitaan yleensä tunnusteltaessa peukalolla ja etusormella. Magneettikuvauksessa saattaa näkyä paratenonin paksuuntumista. Kun potilailla on paratenoniitti, johon liittyy tendinoosi, heillä on usein diffuusi paksuuntuminen, jota ei ole helppo paikallistaa. Huomaat, että heidän kipunsa on usein paljon pahempi, kun jänteestä puristetaan. Kun kyseessä on krooninen tendinoosi, huomaat jänteessä paikallista kipua ja paksuuntumista sekä merkittävää heikkoutta ja alentunutta plantaarifleksorista voimaa. Tässä vaiheessa magneettikuvaus ei useinkaan ole tarpeen, mutta siitä voi kuitenkin olla apua määritettäessä, pitäisikö sinun jatkaa ei-kirurgista vai kirurgista hoitoa. Kliinisesti oireet etenevät kroonisessa tenosynoviitissa. Aluksi näillä potilailla on kipua vain toiminnan aikana. Myöhemmin jännetuppitulehduksen edetessä potilailla on kipua toiminnan aikana ja sen jälkeen. Lopulta heillä voi olla jatkuvaa kipua ilman toimintaa. Helpota paranemista näillä konservatiivisen hoidon vinkeillä Pyrkiessäsi varmistamaan jänteen paranemisen (katso ”Jänteen paranemisen neljän vaiheen ymmärtäminen” sivulla 36) voit jatkaa konservatiivista hoitoa pelkästään potilaan kliinisen kuvan perusteella. Aluksi sinun tulisi painottaa toiminnan muuttamista ja ehkä kengänvaihdon tekemistä. Jos hoidat urheilijoita, jotka haluavat ylläpitää sydän- ja verenkiertoelimistön kuntoa, pyydä heitä toteuttamaan ristikkäisharjoittelua vähemmän kuormittavilla harjoituksilla. Puhu heille akillesjänteen hellävaraisista venytysharjoituksista, joissa hellävaraista venytystä jatketaan vähintään 30 sekunnin ajan. Käytä myös ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeitä), jäähierontaa ja 1/4-3/8″ kantapään nostoja. Koska yksilöllinen vaste vaihtelee, sinun on todennäköisesti kokeiltava erilaisia tulehduskipulääkkeitä. On myös yleistä käyttää suun kautta otettavia steroideja, olipa kyseessä sitten Medrol Dosepak (4 mg) tai kapeneva annos Prednisonea 10 mg tai 20 mg kahden viikon ajan. Pitkälle edenneissä vaiheissa fysioterapian ja ortoosien käytöstä voi olla hyötyä hyperpronaatiopotilaiden hoidossa. Toiminnallisissa ortooseissa voi olla irrotettava kantapään korotus 1/8 tuuman askelin potkulevyllä. Fysioterapiaan tulisi sisältyä tahdikas, aggressiivinen hoitosuunnitelma, johon kuuluu sähköinen stimulaatio, ionto/fonoforeesi, ultraääni, hieronta ja interferenssistimulaatio. Monet vakuutusyhtiöt voivat hyväksyä kotikäyttöön tarkoitetun interferenssilaitteen. Steroidi-injektioita ei yleensä koskaan suositella akillesjännetulehduksen hoitoon, koska se voi johtaa kollageenin poikkilenkkien heikkenemiseen entisestään, mikä voi johtaa täydelliseen repeämään. Voit käyttää yölastaa akillesjänteen jatkuvan passiivisen venytyksen ylläpitämiseksi. MAFO:n käyttö voi myös osoittautua hyödylliseksi immobilisaation ja passiivisen levon varmistamiseksi. 3 ml:n steriilin keittosuolaliuoksen ruiskuttaminen jännetuppeen on puoliinvasiivinen menetelmä kroonisen para-tenosynoviitin hoidossa. Tavoitteena on erottaa paratenoni alla olevasta jänteestä, jotta voidaan vähentää kiinnikkeitä, jotka ovat saattaneet muodostua kroonisen tulehdusprosessin seurauksena. Tärkeimmät kirurgiset vihjeet Tyypillisesti kirurgisia vaihtoehtoja tulisi harkita vain kroonisissa akillesjännetulehdustapauksissa, jotka kestävät yli neljä tai kuusi kuukautta. Kuten aiemmin todettiin, magneettikuvaus voi olla hyödyllinen ennen kirurgisen toimenpiteen harkitsemista, sillä sen avulla voidaan määrittää jänteen sairaan osan laajuus. Ennen leikkausta on selvitettävä kroonisen sairauden taustalla oleva etiologia. Se voi olla yksinkertaisesti seurausta väärästä harjoittelusta, kroonisesti kireästä akillesjänteestä tai, kuten aiemmin mainittiin, subtalaari- ja midtarsal-nivelten ylipronaatiosta. Tapauksesta riippumatta on tärkeää puuttua tähän taustalla olevaan etiologiaan ennen operatiivista toimenpidettä, sen aikana ja sen jälkeen, jotta estetään sen uusiutuminen. Peritendiniitin tai tendinoosin hoitoon on useita kirurgisia vaihtoehtoja. Molemmissa tapauksissa yksinkertainen toimenpide on neljän senttimetrin pituinen viilto alueelle, jossa on suurin arkuus. Sen jälkeen tunnistetaan paratenonin kiinnikkeet ja poistetaan tämä osa paratenonia. Jos kyseessä on krooninen jännetuppitulehdus, voidaan tehdä viiltoja fusiformisen turvotuksen alueelle, poistaa jänteen sairasta osaa ja leikata se pois. Sen jälkeen voidaan käyttää 4-0 imeytyvää ompelumateriaalia. Jos havaitset equinus-muodonmuutoksen ennen leikkausta, se on korjattava saman kirurgisen toimenpiteen aikana joko gastrocnemius-jänteen tai gastro-soleal-kompleksin pidennyksellä. Muista, että debridementin taso auttaa määrittämään immobilisaation keston. Tyypillisesti voit korostaa kolme-neljä viikkoa painottomuutta polven alapuolisessa lasikuitukipsissä, jonka jälkeen siirrytään painoa kantavaan Cam Walker -kenkään fysioterapian avulla. Loppuhuomautukset Hyvän anamneesin hankkiminen, perusteellinen kliininen tutkimus ja asianmukaisten kuvantamistutkimusten käyttö ovat kolme avaintekijää kroonisen jännetuppitulehduksen diagnosoinnissa. Tietyn patologian kesto auttaa määrittämään, onko konservatiivinen vai kirurginen hoito tarpeen. Kuten keskustelimme, jalkaterän ja nilkan kroonisen jännetuppitulehduksen yhteydessä kirurginen toimenpide on varattava vain niihin tapauksiin, jotka eivät ole vastanneet aggressiiviseen, ei-kirurgiseen hoitoon. Tohtori Romansky on American College of Foot and Ankle Surgeonsin jäsen ja American Board of Podiatric Surgery -lautakunnan diplomaatti. Hänellä on yksityisvastaanotto Mediassa, Pa:ssa. Tohtori Erfle on American College of Foot and Ankle Surgeonsin diplomaatti.