EMS vastaa ”baaritappeluun”, jossa on tuntemattomia vammoja. Saapuessaan paikalle miehistö löytää kolme potilasta. Potilaalla nro 1 on repeämiä oikeassa kyynärvarressa ja oikean silmän yläpuolella; potilaalla nro 2 on useita hiertymiä kasvoissa; potilas nro 3 valittaa vatsakipua ja osoittaa aluksi merkkejä vatsahaavasta.
Poliisi kertoo miehistölle, että potilaan nro 1 läheltä löytyi 10″ keittiöveitsi. Heidän nopea arvionsa paljastaa, että potilaat nro 1 ja 2 ovat vakaita, heillä ei ole aktiivista verenvuotoa ja he ovat orientoituneita. Potilas nro 3 istuu maassa seinää vasten. Hänen elintoimintonsa ovat pulssi 103, verenpaine 98/40 ja hengitys 22 ja pinnallinen. Hän reagoi sanallisiin käskyihin, mutta valittaa kipua vasemmassa yläneljänneksessä. Aivan rintakehän alapuolella on pieni haava, jossa on vähäistä verenvuotoa.
Keskeinen kysymys liittyy seuraaviin kysymyksiin: Kuinka vakavasti potilas nro 3 on loukkaantunut? Läpäisikö veitsi hänen vatsakalvonsa ja tunkeutui vatsaonteloon? Onko vamma vatsassa vai rintakehässä? Vaikuttaako se hänen keuhkoihinsa?
Vatsaan kohdistuvissa läpäisevissä haavoissa on useita elimiä, verisuonia ja rasvakerroksia, jotka voivat imeä tai torjua läpäisevän esineen, minkä vuoksi elinvaurioita on lähes mahdotonta tunnistaa selvästi. Parhaat indikaattorit mahdollisesta vatsan sisällön häiriöstä ovat tunkeutumiskohta ja hyvä lääkärintarkastus. On myös hyödyllistä kehittää epäilyindeksi, joka ennakoi mahdollisia vammoja läpäiseviä vammoja käsiteltäessä. Avain näiden potilaiden selviytymiseen on nopea stabilointi ja kuljetus lähimpään traumakeskukseen.
Vatsaontelovamman aiheuttaman kuolleisuuden tärkein tekijä on verenvuoto. Koska vatsan alueelle on pakkautunut suuri määrä verisuonia ja elimiä, näillä potilailla on suurentunut riski merkittävään verenvuotoon, vaikka haava olisi näennäisesti pieni. Vatsan läpäisevistä haavoista peräisin oleva veri voi kerääntyä vatsan etuosaan, lantioon ja retroperitoneumiin. Kumpaankin voi kertyä reilusti yli 1 litra nestettä ilman ulkoisia merkkejä.
Kun pitkäaikaista verenohennuslääkitystä saavien potilaiden määrä kasvaa, on tärkeää ymmärtää, miten nämä lääkkeet lisäävät vatsaontelon verenvuodon aiheuttamaa kuolleisuusriskiä. Antikoagulantti varfariini (kumadiini) toimii muuttamalla hyytymiskaskadia, ja klopidogreeli (Plavix) ja aspiriini toimivat vähentämällä verihiutaleiden kykyä muodostaa hyytymä. Käyttämällä eri reittejä nämä lääkkeet pidentävät hyytymisaikaa, mikä lisää myös suuren verenvuodon ja kuoleman riskiä.
Pistokohdan asianmukainen paljastaminen on kriittinen osa sairaalahoitoa edeltävää hoitoa. Jos imevä rintahaava on olemassa, ensihoitajien on tunnistettava se ja varmistettava, että se suljetaan asianmukaisesti. Jos vatsaontelohaavassa on tapahtunut sisälmysten irtoaminen, elintä ei saa työntää takaisin sisään, vaan se on peitettävä kostealla sidoksella ja suojattava.
Anatomia & Tutkimus
Ensin on selvitettävä vatsan koko. Se ulottuu pallean alareunasta lantion nivelsiteisiin, vatsan seinämästä selkärankaan ja sivulta toiselle. 1) Vatsaontelon etupuolen sisäpuoli on vuorattu vatsakalvolla, kalvokerroksella, joka on juuri ihon alapuolella. Tämä on suurin vatsaontelon sisällä olevista onteloista.
Virtsarakko ja naisilla kohtu sijaitsevat vatsaontelon alaosassa. Koska vatsa kallistuu, se muodostaa lantionontelon. Retroperitoneaalinen ontelo sijaitsee vatsan etupuolen takana, ja se on koteloitu omaan kalvopussiinsa. Aortta, laskimo ja munuaiset sijaitsevat retroperitoneaalisessa ontelossa.
Vatsa on jaettu neljään kvadranttiin tutkimisen, kuvaamisen ja dokumentoinnin helpottamiseksi. Kvadrantit merkitään oikealla ylhäällä, oikealla alhaalla, vasemmalla ylhäällä ja vasemmalla alhaalla. Ne vastaavat tiettyjä vatsaontelon elimiä, mikä auttaa määrittämään epäilyindeksin elin- ja verisuonivaurioiden osalta.
Oikeassa yläneljänneksessä sijaitsevat maksa, sappirakko ja oikea munuainen. Oikea alempi kvadrantti sisältää nousevan ja puolet poikittaisesta paksusuolesta sekä osan ohutsuolesta. Vasemmassa yläneljänneksessä on mahalaukku, perna ja vasen munuainen. Vasemmassa alemmassa kvadrantissa on loput poikittaisesta paksusuolesta sekä laskeva ja sigmoidinen paksusuoli ja ohutsuoli. Haima sijaitsee oikean ja vasemman yläkvadrantin välissä, ja virtsarakko sijaitsee oikean ja vasemman alakvadrantin välissä. Naisen elimet sijaitsevat myös sekä oikeassa että vasemmassa alemmassa kvadrantissa, ja kohtu sijaitsee molempien alempien kvadranttien välissä.
Elinten lisäksi kussakin kvadrantissa sijaitsevat myös suuret verisuonet. Aortta on yleensä keskiviivassa, ja alempi laskimo on keskiviivasta oikealla. Nämä verisuonet sijaitsevat retroperitoneaalisessa ontelossa lähellä selkärankaa. Myös munuaisvaltimot sijaitsevat retroperitoneaalisessa ontelossa ja haarautuvat aortasta rintarangan alaosan tasolla. Maksavaltimo ja -laskimo sijaitsevat pääasiassa oikeassa yläneljänneksessä. Aortan haarautuminen tapahtuu suunnilleen virtsarakon tasolla, ja reisivaltimot erkanevat oikean ja vasemman alemman kvadrantin kautta.
Vatsan tutkiminen on aloitettava silmämääräisellä tarkastuksella ja sisääntulohaavan auskultaatiolla, jos mahdollista. Älä aloita vatsan tutkimista syvällä tunnustelulla, koska se voi pahentaa vatsaontelon sisäistä verenvuotoa, eikä se ole luotettava indikaattori lantion tai retroperitoneaalisesta verenvuodosta, erityisesti lihavilla potilailla. Vatsan seinämän jäykän osan tunnistaminen kevyellä tunnustelulla viittaa yleensä vatsakalvon sisäiseen verisuonen tai onton elimen, kuten suolen, repeämään. Tämä tila voi johtaa verenvuotaneen suolen sisällön aiheuttamaan sepsikseen tai lisääntyneeseen kuolleisuuteen revenneen verisuonen vuoksi.
Erityisolosuhteet
On tärkeää ymmärtää vatsan anatomia ja se, miten se vastaa eri kvadrantteja. Se auttaa sinua antamaan paremman raportin, vaikka et pysty määrittämään verenvuodon tarkkaa sijaintia tai laajuutta. Seuraavat ovat erityisolosuhteita, jotka sinun tulisi ottaa huomioon, kun arvioit ja luokittelet potilasta, jolla on vatsahaava.
Pneumothorax: Jokaisella sisään- ja uloshengityksellä pallea liikkuu ylös- ja alaspäin, mikä muuttaa ylemmän kvadrantin elinten kokoa ja sijaintia. Uloshengitys siirtää maksan, pernan ja mahalaukun rintakehän alaosaan, jolloin nämä elimet altistuvat vaurioille, kun rintakehään kohdistuu vamma. Syvässä hengityksessä keuhkot siirtyvät alaspäin vatsan ylempään kvadranttiin, jolloin keuhkot ovat vaarassa loukkaantua.
Kun potilas on saanut kylkiluiden alaosaan kohdistuneen läpäisevän haavan, on aina arvioitava keuhkoäänet perusteellisesti pneumothoraxin poissulkemiseksi. Tarkka seuranta ja lisähappi ovat tärkeitä näkökohtia näitä potilaita hoidettaessa.
Evisceration: Joistakin vatsaontelon lävistävistä haavoista voi seurata sisälmysten ulostyöntyminen eli elinten työntyminen vatsan seinämän ulkopuolelle. Evisceraatioon on kaksi pääsyytä. Ensimmäinen on suuri haava, joka ulottuu vatsakalvon läpi ja aiheuttaa vatsan sisällön äkillisen purkautumisen. Toinen on hienovaraisempi; se on pieni haava, jossa verenvuoto on vähäistä, kun potilaalle kehittyy vatsaontelon sisäinen paine. Paine purkautuu minkä tahansa vapaana olevan aukon kautta, jolloin vatsan sisältö pääsee usein pintaan.
Evisceroituneiden elinten hoito vaatii huomiota yksityiskohtiin. Näitä ulostyöntyneitä ruumiinosia ympäröi yleensä steriili neste ja ne ovat suojassa ilmalta, joten hoidossa on luotava uudelleen tämä suojaava ympäristö. Käsittele elimiä mahdollisimman vähän. Kun sinun on siirrettävä niitä, käytä steriiliä lakanaa, ellei sinulla ole steriilejä käsineitä. Peitä elimet steriilillä sideharsolla tai lakanalla ja kostuta ne steriilillä suolaliuoksella. Elinten selviytymisen kannalta on elintärkeää, että elimet pysyvät peitettyinä ja kosteina
kuljetuksen aikana.
Arteriaalinen verenvuoto: Kuten edellisessä jaksossa käsiteltiin, vatsassa on useita suuria verisuonia. Kun kyseessä on navan ympärillä oleva läpäisevä haava, on otettava huomioon, että aortta saattaa olla mukana. Tämän vamman selviytymistodennäköisyys on pieni, eikä kuljetusta pitäisi viivästyttää.
Kun potilas saa läpäisevän haavan kylkiluuhun, on syytä olla erittäin epäileväinen munuaisverisuonten tai munuaisten repeämästä. Molemmat näistä tilanteista edellyttävät varhaista kirurgista hoitoa verenkierron pysäyttämiseksi ja munuaisten toiminnan säilyttämiseksi.
Eritysvaurio: Vatsaontelossa on kahdenlaisia elimiä, onttoja ja kiinteitä. Onttoja elimiä ovat kehon nesteiden varastot tai kehon jätteiden erittymisen kanavat. Onttoja elimiä ovat esimerkiksi vatsa, suolisto ja virtsarakko. Näihin elimiin kohdistuvat tunkeutumisvammat aiheuttavat bakteerien, osittain sulatetun ruoan ja muiden jätetuotteiden leviämistä. Onttoihin elimiin kohdistuvissa tunkeutumisvammoissa on odotettavissa myös verisuonivammoja. Verenvuodon lisäksi suurin riski on vatsakalvon tulehdus.
Kiinteät elimet, kuten munuaiset ja perna, ovat suodatuselimiä, mikä tarkoittaa, että ne ovat tiheitä ja sisältävät valtavan määrän verisuonia. Suurin riski tässä potilasryhmässä on verenvuoto, ja ainoa hoitokeino on kirurginen toimenpide. Toisin kuin onttojen elinten, näiden elinten sisältö on verta, joten vaikka vatsakalvotulehduksen riski on pienempi, verenvuotoja voi silti esiintyä.
Johtopäätökset
Asetat potilaalle happinaamarin, mutta huomaat, että hän näyttää edelleen ponnistelevan hengittääkseen. Hänen vasemman keuhkonsa arvioinnissa havaitaan heikentynyt keuhkoääni, mutta pulssioksimetrin lukema pysyy 95 prosentissa hengittämättömällä hengityslaitteella. Vatsan kevyt tunnustelu paljastaa jäykkyyttä vasemmassa yläneljänneksessä, ja potilas huutaa kipua. Tämä herättää epäilysi pernan vammasta, johon liittyy vatsaontelon sisäinen verenvuoto. Aloitetaan kaksi tiputusta, ja potilas kuljetetaan lähimpään traumakeskukseen.
Tässä tapauksessa läpäisevän vatsavamman arviointiin ja hoitoon liittyy monia tekijöitä. Arviointivaiheessa olisi otettava huomioon läpäisevän ammuksen ominaisuudet, haavan sijainti ja korkea epäilyindeksi, jos potilas vuotaa verta. Vamman vakavuutta arvioitaessa ja määritettäessä on otettava huomioon myös lääkitys.
Muista, että leikkaus on vatsan vakavan vamman ainoa hoito, joten nopea kuljetus lähimpään traumakeskukseen on erittäin tärkeää. JEMS