Abstract
Syylät ovat ihon ja limakalvojen hyvänlaatuisia proliferaatioita, jotka johtuvat ihmisen papilloomaviruksen aiheuttamasta infektiosta. Niitä hoidetaan yleisesti tuhoavilla menetelmillä, kuten kylmähoidolla nestemäisellä typellä, bleomysiinin paikallisella injektiolla, sähkökoagulaatiolla, glutaraldehydin paikallisella käytöllä sekä paikallisella ja systeemisellä interferoni-β-hoidolla. Nämä hoitomuodot aiheuttavat usein kipua ja joskus arpia tai pigmentaatiota hoidon jälkeen. Tässä raportoimme tapauksesta, jossa oli oikean etusormen syylä, joka hoidettiin onnistuneesti paikallisesti aktivoidulla D-vitamiinilla.
1. Johdanto
Syylät ovat ihmisen papilloomaviruksen (HPV) aiheuttamia ihon ja limakalvojen hyvänlaatuisia proliferaatioita. HPV on ubiikki, eivätkä munuaissiirron saaneet potilaat (RTR) välttämättä koskaan täysin selviä HPV-infektioista, jotka ovat yleisimmin toistuvia infektioita. Tämä infektio on tärkeä, koska sillä on yhteys tiettyjen ihosyöpien, erityisesti okasolusyövän, kehittymiseen. Säännöllinen seuranta, auringonoton välttäminen ja potilasvalistus ovat tärkeitä osia hoitostrategiassa. Syyliä hoidetaan yleensä perinteisillä tuhoavilla menetelmillä, kuten kylmähoidolla nestemäisellä typellä, bleomysiinin paikallisella injektiolla, sähkökoagulaatiolla, glutaraldehydin paikallisella käytöllä sekä paikallisella ja systeemisellä interferoni-β-hoidolla . Potilaiden sietokyky näihin hoitomenetelmiin on kuitenkin heikko, koska ne aiheuttavat usein kipua, erityisesti lapsilla, ja joskus arpia tai pigmentaatiota hoidon jälkeen. Mikään hoito ei ole ollut yhdenmukaisesti tehokasta, ja syyliä ei usein voida hoitaa, erityisesti immuunipuutteisilla potilailla, joiden elämänlaatu on uhattuna. Tässä raportoimme RTR:stä, jolla oli oikean etusormen syylä, jota hoidettiin menestyksekkäästi paikallisella aktivoidulla D-vitamiinilla.
2. Tapausselostus
41-vuotias nainen, jolla oli tuntematon natiivimunuaissairaus, sai munuaisensiirron kuolleelta luovuttajalta tammikuussa 2009. Häntä hoidettiin immunosuppressiivisella hoidolla, joka perustui takrolimuusiin, steroidiin ja mykofenolaattimofetiiliin. Hänellä todettiin 19 kuukautta elinsiirron jälkeen oikeassa etusormessa syylä (kuva 1 a), joka hävisi osittain kuuden kuukauden kylmähoito- ja elettokoagulaatiohoidon jälkeen, mutta se kasvoi nopeasti uudelleen. Yritimme hoitaa sitä yksinkertaisella paikallisella aktivoidun D-vitamiinin annostelulla (sideharso, joka oli kostutettu 0,5 μg:n kalsitrioliliuoksella) vähintään kaksi kertaa päivässä (aamulla ja seuraavana yönä). Potilasta kehotettiin levittämään kalsiitrioli 0,5 -liuoksella kostutettu sideharso uudelleen jokaisen käsienpesun jälkeen. Kolme kuukautta myöhemmin syylä hävisi ilman kipua tai muita haittavaikutuksia (kuva 1(b)), eikä se ole uusiutunut yhdeksän kuukauden aikana katoamisen jälkeen. Lääkitys oli hyvin siedetty. Haittavaikutuksia tai poikkeavia seerumin testituloksia, mukaan lukien kohonnut seerumin kalsiumtaso, ei havaittu.
(a)
(b)
(a)
(b)
refraktäärinen syylä oikeassa etusormessa (a). Se hoidettiin paikallisesti 0,5 μg:n kalsitrioli-liuoksella, ja se hävisi kokonaan kolme kuukautta myöhemmin (b).
3. Keskustelu
Syylän esiintyvyys RTR-tautien syyliä sairastavilla henkilöillä vaihtelee 8 %:sta 55 %:iin potilaan ominaisuuksista, elinsiirrosta kuluneesta ajasta ja immunosuppressiivisista hoitokäytännöistä riippuen . Tarkkaan diagnoosiin tarvitaan ihobiopsia ja HPV-tyypin tunnistaminen. Valitettavasti emme voineet ottaa koepaloja kyseisestä leesiosta. Siksi diagnoosimme perustui vain kliiniseen ulkonäköön. D-vitamiinijärjestelmällä on useita fysiologisia ja farmakologisia vaikutuksia, jotka välittyvät D-vitamiinireseptorien (VDR) vaikutuksesta. Viime aikoina on osoitettu, että VDR-aktivaattorit (VDRA) estävät solujen replikaatiota ja niillä on immunomodulatorisia ominaisuuksia. Raportoitiin tärkeä havainto, jonka mukaan ihmisen makrofagien toll-tyyppisen reseptorin (TLR) aktivaatio sääteli D-vitamiinireseptorin ja D-1-vitamiinihydroksylaasigeenien ilmentymistä, mikä johti antimikrobisen peptidin induktioon . Tämä viittaa TLR:ien ja D-vitamiinivälitteisen synnynnäisen immuniteetin yhteyteen . Aiemmin D-vitamiinijohdannaisten paikallisesta käytöstä on tullut ensilinjan hoito kroonisen plakkipsoriaasin sekä palmoplantaarisen keratoosin rutiinihoidossa . Isotretinoiinin ja kalsitriolin yhdistelmä on raportoitu tehokkaimmaksi hoidoksi HPV:n aiheuttamissa syövän esiasteisissa ja syövissä ihomuutoksissa . D-vitamiinijohdannaisten vaikutuksen arveltiin johtuvan sen mahdollisuudesta säädellä epidermissolujen proliferaatiota ja erilaistumista sekä moduloida sytokiinituotantoa . Tapausraporttimme osoittaa ensimmäistä kertaa tietojemme mukaan, että aktivoidun D-vitamiinin paikallinen käyttö on tehokas ja hyvin siedetty lisähoito parantumattomaan syylään. Uutena kiinnostuksen kohteena ovat saavutettavat aktivoidun D-vitamiinin tasot, erityisesti suhteessa solujen paikalliseen kasvun säätelyyn . Nämä tasot voivat selittää tässä tutkimuksessa havaitun aktivoidun D-vitamiinin silmiinpistävän vaikutuksen ja sen yksinkertaisen käytön vähäisen vaikutuksen. Ehdotetuista mekanismeista huolimatta syylien hoitoa voi häiritä voimakas lumevaikutus. Näin ollen ymmärrämme, että tarvitaan lisää lumelääkekontrolloituja tutkimuksia, ennen kuin voidaan tehdä lopullisia johtopäätöksiä. Kuitenkin se, että syylä ei ole taantunut ennen kuin sitä on hoidettu muulla menetelmällä samalla potilaalla, näyttää viittaavan pikemminkin paikalliseen kuin systeemiseen tai plasebovaikutukseen.