Abstract
Tausta. Sekundaarinen verenpainetauti on harvinainen verenpainetaudin syy, eikä laajaa tutkimusta suositella useimmille potilaille; lisäarviointia suositellaan kuitenkin yleensä nuorille potilaille, joilla esiintyy verenpainetautia. Tapauksen esittely. 31-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut kohonnut verenpaine. Sekundaarisen verenpainetaudin tutkimuksessa ei havaittu laboratoriopoikkeavuuksia, mutta munuaisvaltimoiden ultraäänitutkimuksessa havaittiin vasen ylempi liitännäisvaltimo ja epäiltiin molemminpuolista munuaislaskimon tukkeumaa, jota arvioitiin tarkemmin kontrastia sisältävällä munuaisten TT:llä. Munuaisten tietokonetomografia osoitti vasemman lisämunuaisvaltimon ostiaalisen ahtauman. Lisäksi todettiin vasemman munuaislaskimon puristuminen aortan ja ylemmän suoliliepeenvaltimon välissä, mikä vastaa pähkinänsärkijäoireyhtymää. Hypertension epäiltiin johtuvan lisämunuaisvaltimon ahtaumasta. Toimenpideradiologin konsultaation jälkeen suositeltiin farmakologista hoitoa, ja verenpaine saatiin lopulta hallintaan yhdellä aineella. Keskustelu. Renovaskulaarinen etiologia on vastuussa 1 prosentista lievästä hypertensiosta ja jopa 45 prosentista vaikeasta hypertensiosta. Lisämunuaisvaltimot ovat normaali anatominen muunnos noin 30 prosentilla väestöstä. Lisämunuaisvaltimon ahtaumasta johtuva sekundaarinen verenpainetauti on harvinainen, ja tapausselostuksissa on kuvattu vain muutamia tapauksia. Päätelmät. Vaikka lisämunuaisvaltimon ahtaumasta johtuva sekundaarinen verenpainetauti on harvinainen eikä sitä ole juurikaan julkaistu lääketieteellisessä kirjallisuudessa, muutamat tapausselostukset, mukaan lukien tämä, osoittavat, että lisämunuaisvaltimon ahtauma voi olla verenpainetaudin taustalla oleva etiologia.
1. Tausta
Hypertensio on yleinen diagnoosi Yhdysvalloissa, ja se vaikuttaa noin 30 %:iin aikuisista; sekundaarinen hypertensio on kuitenkin harvinaista ja vastaa vain 5-10 % tapauksista . Toissijaisista syistä johtuva verenpainetauti on yleisempi nuoremmassa väestössä; sitä voi kuitenkin esiintyä kaikenikäisillä . Yleisimmät sekundaarisen verenpainetaudin aiheuttajat vaihtelevat iän mukaan, ja niihin kuuluvat munuaisparenkyymin sairaus, munuaisvaltimon ahtauma, aortan koarktaatio, kilpirauhasen toimintahäiriö, hyperaldosteronismi, obstruktiivinen uniapnea, Cushingin oireyhtymä ja feokromosytooma . Verenpainetaudin sekundaaristen syiden arviointia ei yleensä suositella kaikille henkilöille, joilla on kohonnut verenpaine, mutta sitä olisi harkittava potilailla, joilla on vaikea tai vastustuskykyinen verenpainetauti, joilla on loppuelinvaurio tai jotka sairastavat verenpainetautia ennen 30 ikävuotta .
2. Tapauksen esittely
31-vuotias nainen saapui tavanomaiselle poliklinikkakäynnille perusterveydenhuoltolääkärin vastaanotolle, ja hänellä oli verenpaineessa kohonnut lukema 150/100, joka jatkui toistuvassa mittauksessa. Lisäkyselyjen jälkeen potilas kertoi, että hänellä on ollut kohonneita verenpainemittauksia viimeisten 7 vuoden aikana, ja hän oli jäänyt pois seurannasta. Aiemmassa sairaushistoriassa esiintyi migreenipäänsärkyä, eikä potilaalla ollut leikkaushistoriaa. Nykyisiä lääkkeitä olivat ritsatriptaani ja ibuprofeeni, joita käytettiin tarpeen mukaan päänsärkyyn noin 2-3 kertaa vuodessa, sekä levonorgestreelin kierukka ehkäisyyn. Sukuhistoriassa oli huomionarvoista, että äidin ja isän isovanhemmilla oli verenpainetauti ja äidillä kilpirauhasen vajaatoiminta. Potilas oli tupakoimaton ja käytti satunnaisesti alkoholia. BMI oli 19. Fyysinen tutkimus oli merkityksetön.
24 tunnin ambulatorinen verenpaineseuranta suoritettiin ja vahvisti hypertension diagnoosin. Potilaan iän vuoksi aloitettiin sekundaarisen verenpainetaudin tutkiminen. Laboratorioarviointiin sisältyi täydellinen verenkuva, metabolinen perustaulukko ja tyreotropiini, jotka eivät osoittaneet poikkeavuuksia; plasman aldosteroni ja reniini olivat normaaleissa rajoissa (2,9 ja 1,069); virtsa-analyysi osoitti 1+ proteiinia proteiini/kreatiniinisuhteen ollessa 0,44. Munuaisten ultraäänitutkimus suoritettiin, ja siinä todettiin vasemmanpuoleinen lisämunuaisvaltimo ja molemminpuolinen munuaisten laskimotukos. Molemminpuolisissa munuaisten päävaltimoissa ei ollut merkkejä ahtaumasta. Munuaisten verisuoniston tarkempaa arviointia varten suositeltiin kontrastia sisältävää munuaisten tietokonetomografiaa, koska munuaisverisuonten ruuhkautuminen näkyi, ja siinä todettiin vasemman lisämunuaisvaltimon ostiaalinen ahtauma (kuvat 1-3). Lisäksi todettiin vasemman munuaislaskimon puristuma aortan ja ylemmän suoliliepeenvaltimon välillä, mikä sopi pähkinänsärkijäoireyhtymään (kuvat 2 ja 4).
Tämän 31-vuotiaan naisen verenpainetaudin syyksi epäiltiin kuvantamisessa todettua vasemman lisämunuaisvaltimon ahtaumaa. Toimenpideradiologiaa konsultoitiin, ja se suositteli farmakologisen hoidon kokeilua ennen angiografian tai revaskularisaation jatkamista. Verenpainelääkitys aloitettiin 30 mg:n nifedipiinillä, joka lopetettiin päänsäryn ja alaraajojen turvotuksen aiheuttamien sivuvaikutusten vuoksi. Nifedipiini korvattiin 10 mg:n amlodipiinilla; amlodipiinilla ei kuitenkaan suurimmalla annoksella saavutettu toivottua verenpainetavoitetta. Lisinopriili 5 mg lisättiin hoitoon tällä kertaa, minkä jälkeen verenpaine parani; potilaalla oli kuitenkin useita presynkopee-episodeja, jotka johtuivat todennäköisesti ortostaattisesta hypotensiosta. Amlodipiini lopetettiin ja lisinopriiliannos nostettiin 10 mg:aan, ja haluttu verenpainetavoite saavutettiin ilman merkittäviä haittavaikutuksia.
3. Keskustelu
Renovaskulaarinen hypertensio on vastuussa noin 1 prosentista lievästä hypertensiosta ja noin 10-45 prosentista vaikeista tapauksista . Munuaisvaltimon ahtauman kaksi tärkeintä etiologiaa ovat ateroskleroosi ja fibromuskulaarinen dysplasia . Munuaisvaltimon ahtaumasta johtuva verenpainetauti on seurausta reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivoitumisesta munuaisten iskemiasta johtuen . Perusdiagnoosi on invasiivinen angiografia, mutta ultraäänitutkimusta, magneettikuvausangiografiaa (MRA) ja tietokonetomografiaa (CTA) suositaan kuitenkin ei-invasiivisina alkututkimuksina . Mahdollisia hoitovaihtoehtoja ovat farmakologiset sekä revaskularisaatio, ja revaskularisaatio on tyypillisesti varattu potilaille, joilla on verenpainelääkkeille vastustuskykyinen hypertensio tai munuaistoiminnan asteittainen heikkeneminen .
Aksessoriset munuaisvaltimot ovat normaali anatominen variantti noin 30 prosentilla väestöstä . Lisämunuaisvaltimon ahtaumasta johtuva verenpainetauti, jossa ei ole munuaisten päävaltimoiden ahtaumaa, on erittäin harvinainen, ja tapausselostuksissa on kuvattu hyvin harvoja tapauksia. Tietojemme mukaan julkaistussa kirjallisuudessa on vain kaksi tapausselostusta, joissa kuvataan potilaita, joilla on kohonnut verenpaine ja sekundaarinen verenpainetauti, joka on todettu lisämunuaisvaltimon ahtauman vuoksi.
Zeina ym. kuvaavat tapauksen 35-vuotiaasta naisesta, jolla oli resistentti verenpainetauti useilla verenpainetta alentavilla aineilla tehdystä hoidosta huolimatta . Invasiivinen angiografia tehtiin, ja siinä todettiin lisämunuaisvaltimon ahtauma, jonka ulkonäkö sopi fibromuskulaariseen dysplasiaan . Revaskularisaatio pallolaajennuksella tehtiin, minkä jälkeen verenpaine parani ja haluttu verenpainetavoite voitiin saavuttaa yhdellä verenpainelääkkeellä .
Akbeyaz ym. kuvaavat tapauksen 13-vuotiaasta naisesta, jolla oli lisämunuaisvaltimon ahtauman aiheuttama verenpainetauti, joka todettiin munuaisten ultraäänitutkimuksessa ja vahvistettiin CT-angiografiassa . Potilas sai verenpainetta alentavaa lääkehoitoa, ja verenpaineen tavoite saavutettiin . Rutiiniseurannassa kaksi kuukautta myöhemmin havaittiin, että potilaan verenpaine oli paljon alempi kuin aiemmissa mittauksissa, ja verenpainelääkitystä vähitellen pienennettiin ja lopetettiin . Toistuva munuaisten ultraäänitutkimus suoritettiin , eikä liitännäisvaltimoa voitu enää visualisoida . Epäiltiin verisuonen spontaania romahtamista . Potilas pysyi normotensiivisenä eikä tarvinnut lisähoitoa .
Tapauksessamme potilas oli myös nuori nainen, jolla oli verenpainetauti, jonka epäiltiin johtuvan kuvantamisessa havaitusta lisämunuaisvaltimon ahtaumasta. Potilaamme sai sitä vastoin munuaisten TT:n kontrastiaineen kanssa. Tätä kuvantamismenetelmää ei yleensä suositella munuaisvaltimoiden ahtaumien arvioimiseksi; tätä tutkimusta suositeltiin kuitenkin arvioimaan tarkemmin molemminpuolista munuaisverisuonten ahtaumaa, joka nähtiin munuaisten ultraäänitutkimuksessa, ja satunnaisesti löydettyä vasemman lisämunuaisvaltimon ahtaumaa. Kuvantaminen paljasti myös vasemman munuaislaskimon puristumisen aortan ja ylemmän suoliliepeenvaltimon väliin, mikä vastaa pähkinänsärkijäoireyhtymää. Pidimme pähkinänsärkijäoireyhtymää potilaan verenpainetaudin mahdollisena etiologiana, koska julkaistujen tapausraporttien mukaan verenpainetauti voi olla harvinainen pähkinänsärkijäoireyhtymän oire. Suurimmassa osassa näistä tapauksista potilailla oli kuitenkin muita oireita, jotka liittyvät yleisesti nutcracker-oireyhtymään, kuten kylkikipu ja hematuria . Koska potilaallamme ei ollut muita oireita, ehdotamme, että lisämunuaisvaltimon ahtauma on potilaan hypertension todennäköisin etiologia. Potilaamme verenpainetauti saatiin lopulta hallintaan yhdellä verenpainelääkkeellä, eikä hän tarvinnut muita invasiivisia testejä tai toimenpiteitä.
4. Johtopäätökset
Vaikka sekundaarinen verenpainetauti, joka johtuu lisämunuaisvaltimon ahtaumasta, on harvinainen, eikä sitä ole juurikaan julkaistu lääketieteellisessä kirjallisuudessa, muutamat tapauskertomukset, mukaan lukien tämä, osoittavat, että lisämunuaisvaltimon ahtauma voi olla verenpainetaudin taustalla vaikuttava etiologia.
Tietojen saatavuus
Tämän tapauksen tiedot ovat saatavilla Tripler Army Medical Centerin sähköisessä potilastiedostossa.
Tiedonantovelvollisuus
Tässä artikkelissa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien omia näkemyksiä, eivätkä ne heijasta armeijaministeriön, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa tai kantaa.
Esintressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.