Keskustelu
Tylppä nilkkavamma on yksi yleisimmistä päivystyspoliklinikoilla nähtävistä vammoista, ja nilkan nyrjähdys on yleisin urheiluun liittyvä ortopedinen vamma, mutta alle 15 %:lla on siihen liittyvä kliinisesti merkittävä murtuma. Kaikkien nilkkavammojen röntgentutkimusta ei enää tarvita, ja tässä kuvatut Ottawan päätöksentekosäännöt ovat vähentäneet negatiivisten röntgenkuvien määrää, tarpeetonta säteilyn käyttöä sekä odotusaikoja ja kustannuksia ilman, että murtumia olisi jäänyt huomaamatta tai potilas olisi ollut tyytymätön.
Nilkan nivelsiteet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: lateraalisiin nivelsiteisiin, mediaalisiin nivelsiteisiin ja nivelsiteisiin syndesmoosin kohdalla. Yleisimmät vammat koskevat lateraalisia nivelsiteitä. Nämä kolme nivelsideryhmää toimivat nilkkanivelen staattisina stabilisaattoreina. Dynaamiset stabiloijat koostuvat jalan etu-, sivu- ja takaosan lihaksista. Lieviin tai I asteen nyrjähdyksiin liittyy yleensä nivelsidekuitujen osittainen repeämä ja vähäinen turvotus, eikä nivel ole epävakaa. Keskivaikeille tai II asteen nyrjähdyksille on ominaista jonkin verran kipua, turvotusta, ekhymoosia ja pistemäistä arkuutta osallisissa rakenteissa, mikä johtaa nivelen osittaiseen liikkumattomuuteen. Jotkin nivelsidekuidut voivat olla kokonaan revenneet, mutta nivelen yleinen vakaus säilyy ennallaan. Vakavissa tai III asteen nyrjähdyksissä on vakava instabiliteetti, jossa kaikki nivelsidekuidut ovat täysin revenneet, merkittävää turvotusta ja voimakasta kipua. Yleensä mitä laajempi nivelsidevamma on, sitä vaikeampi on kantaa painoa, sitä enemmän turvotusta havaitaan akuutisti ja sitä enemmän ekhymoosia kehittyy muutaman päivän kuluessa.
Keskimmäisen nivelsiteen vammat johtuvat yleensä eversiojännityksestä. Koska deltaligamentti on niin vahva, se loukkaantuu harvoin yksinään vaan pikemminkin lateraalisen malleolusmurtuman yhteydessä.
Nykytutkimukset suosittelevat lateraalisten ligamenttivammojen yhteydessä varhaista painon kantamista ja immobilisaatiota. Neljä vaihetta luonnehtii akuuttien lateraalisten nilkan nivelsiderepeämien toiminnallisen hoidon taustalla olevaa biologiaa. Välittömästi vamman jälkeen verenvuotoa, turvotusta, tulehdusta ja kipua hoidetaan parhaiten levolla, jäällä, kompressiolla ja kohotuksella (RICE). Seuraavan 1-3 viikon aikana, jota kutsutaan paranemis- tai proliferaatiovaiheeksi, fibroblastit tunkeutuvat loukkaantuneelle alueelle ja lisääntyvät muodostaen kollageenisäikeitä. Tänä aikana on käytettävä suojaa tukisidoksen muodossa. Parhaimman tuen antavat jalkahihnat. Kolmen viikon kuluttua vammasta alkaa kypsymisvaihe, jonka aikana kollageenikuidut kypsyvät ja muuttuvat arpikudokseksi. Lihasten hallittu venyttely ja nivelen liikuttelu edistävät kollageenikuitujen suuntautumista rasituslinjojen suuntaisesti, mikä luo vahvemman nivelsidekorjauksen. 6-8 viikon kuluttua uudet kollageenikuidut kestävät lähes normaalia rasitusta, ja tavoitteena on täysi paluu toimintakykyiseksi. Loukkaantuneiden nivelsiteiden koko kypsyminen ja uudelleenmuodostus kestää 6-12 kuukautta. Raporttien mukaan jopa 73 %:lla nilkan lateraalisen nyrjähdyksen saaneista esiintyy toistuvia nyrjähdyksiä, mutta ei tiedetä, kuinka moni näistä osallistujista osallistuu kuntoutukseen.
Lievä nyrjähdys pitää urheilijan tavallisesti poissa kilpailutoiminnasta muutamasta päivästä kahteen viikkoon, ja keskivaikea nyrjähdys pitää urheilijan tavallisesti poissa kilpailutoiminnasta kahdesta neljään viikkoa. Vakavissa nyrjähdyksissä pelikuntoon paluuaika on yli 4 viikkoa. Teippauksesta, pitsitukista ja ilmajalkateräortooseista voi olla apua nilkkavammojen kuntoutuksessa.
Kun potilas raportoi napsahtavasta tunteesta ja toteaa, että tuntui kuin jokin olisi ”lipsahtanut pois paikaltaan”, ja siihen liittyy kipua nilkan posterolateraalisessa osassa, harkitse diagnoosia peroneusjänteen sijoiltaanmenosta. Tämä on yleisempää hiihtäjillä, mutta sitä esiintyy vähäisemmässä määrin myös muissa urheilulajeissa. Turvotusta ja arkuutta esiintyy posteriorisesti ja 15 senttimetrin etäisyydellä lateraalisesta malleoluksesta proksimaalisesti. Nilkan kiertäminen ja palpaatio peroneusjänteiden yli voi osoittaa peroneusjänteiden sijoiltaanmenon tai subluksaation. Nämä vammat edellyttävät ortopedin konsultaatiota ja saattavat vaatia akuuttia kirurgista korjausta uusiutumisen estämiseksi.
Tyypillisesti potilas, jolla on Maisonneuven murtuma, ei valita kipua proksimaalisen sääriluun alueella vaan ainoastaan nilkkakipua mediaalisen malleoluksen alueella. Proksimaaliseen sääriluun murtumaan liittyvään sairastavuuteen kuuluu mm. yhteisen peroneushermon ruhjoutuminen tai repeämä (joka johtaa jalkaterän laskeutumiseen), sääriluun etummaisen valtimon vammautuminen, polven lateraalisen kollateraaliligamentin vaurioituminen ja jopa lokero-oireyhtymä.
Jään (kylmähoito) antaminen turvotuksen ja tulehduksen ehkäisemiseksi on yleisesti hyväksytty nyrjähdysten hoidon vakiohoitotavaksi. Vaikka on esitetty teoria, että kylmähoidosta voi olla hyötyä sekä välittömästi vamman jälkeen että kuntoutusvaiheessa, käytettävissä oleva tieteellinen näyttö ei juuri tue tätä uskomusta. Siksi ei ole vielä mahdollista antaa potilaillemme varmoja suosituksia jäähoidon optimaalisesta tyypistä, tiheydestä, ajoituksesta ja kestosta. On varmasti järkevää vähätellä sen merkitystä ja huolehtia siitä, että potilas ei kärsi lisää epämukavuutta käyttämällä tällaisia kylmäpakkauksia. Nilkan nyrjähdyksen jälkeisen turvotuksen vähentämisessä on tehokkainta kompressio ja kohoasento.
Sveitsiläisessä esiselvityksessä esiteltiin uudet kriteerit, Bernin nilkkasäännöt, joiden avulla voidaan edelleen vähentää tarpeettomien nilkan röntgenkuvausten määrää. Tällä uudella epäsuoralla nilkan tutkimustekniikalla vältetään nivelen luisten ulokkeiden suora tunnustelu, ja sen herkkyys on 100 % ja spesifisyys 91 %. Kliininen tutkimus koostuu kolmesta peräkkäisestä vaiheesta: epäsuora fibulan rasitus, suora mediaalinen malleolaarinen rasitus ja keski- ja takajalkaterän puristusrasitus. Jos jokin näistä toimenpiteistä aiheuttaa kipua, testi on positiivinen. Jos tutkimuksessa ei esiinny kipua, siihen ei liity murtumia, joten röntgenkuvia ei tarvita. Lisätutkimuksia on tehtävä ennen kuin nämä uudet säännöt voidaan hyväksyä luotettavaksi hoitostandardiksi.