2021 ACA out-of-pocket maxima, ESR-straffen, andere veranderingen vooruit

HHS bepaalt de jaarlijkse aanpassing aan de in-network OOP-maxima en ESR-beoordelingen van de ACA. HHS past deze parameters aan met behulp van het “premieaanpassingspercentage”, dat de groei van de gemiddelde particuliere ziekteverzekeringspremie per hoofd sinds 2013 weerspiegelt. Het uiteindelijke premieaanpassingspercentage voor 2021 is 1,3542376277.

2021 ACA in-network OOP-maxima

Gebruik makend van het definitieve premieaanpassingspercentage, zijn de 2021 ACA in-network OOP-maxima voor EHB’s onder niet-randfathered groepsgezondheidsplannen:

• Self-only dekking: $ 8.550
  • Dit bedrag is ook het ingebedde individuele in-network OOP-maximum voor gezinsdekking. Zelfverzekerde en grote collectieve verzekerde niet-gewijzigde ziektekostenverzekeringen moeten een individueel OOP-maximum binnen het netwerk inbouwen in elk dekkingsniveau dat breder is dan alleen-zelfdekking en een OOP-maximum voor het gezin heeft dat hoger is dan het door de ACA vereiste OOP-maximum voor alleen-zelfdekking.
• Andere dekking dan self-only: $ 17.100

Deze cijfers vertegenwoordigen een stijging van 4,9% ten opzichte van de OOP-maxima voor 2020 van $ 8.150 (zelf) en $ 16.300 (overig). De limieten zijn van toepassing op alle OOP-kosten voor in-network EHB’s die worden verstrekt door niet-randfathered plannen.

Zoals IRS in mei aankondigde (Rev. Proc. 2020-32), hebben high-deductible health plans (HDHP’s) die in aanmerking komen om te werken met health savings accounts (HSA’s) 2021 in-network OOP-maxima – $ 7.000 voor self-only en $ 14.000 voor andere dekkingen – lager dan de ACA-limieten.

2021 ESR-beoordelingen geprojecteerd

De premieaanpassingsfactor wordt ook toegepast om het vereiste premiepercentage aan te passen dat werkgevers gebruiken om de betaalbaarheid van de dekking te bepalen voor ESR-naleving. Hoewel de IRS de aangepaste bedragen voor 2021 nog niet officieel heeft aangekondigd, heeft Mercer door toepassing van het definitieve premieaanpassingspercentage de ESR-beoordelingen voor 2021 geprojecteerd:

• Werkgevers die geen dekking aanbieden: $ 2.700 per voltijdwerknemer (een stijging van 5,1% ten opzichte van het bedrag van $ 2.570 voor 2020)
• Werkgevers die dekking aanbieden die onbetaalbaar is of geen minimumwaarde heeft: $ 4.060 per voltijdwerknemer die gesubsidieerde dekking ontvangt via een openbare uitwisseling (een stijging van 5.2% stijging ten opzichte van het bedrag van $ 3.860 voor 2020)

IRS zal naar verwachting de 2021-beoordelingsbedragen aankondigen in regelmatig bijgewerkte Q&As (#55) over de ESR-vereisten van ACA die op de website van het agentschap worden geplaatst.

Flexibiliteit in behandeling van coupons van geneesmiddelenfabrikanten

De definitieve kennisgeving verduidelijkt de behandeling van directe kostenreducties van geneesmiddelenfabrikanten, inclusief coupons, bij het volgen van het in-network OOP-maximum van de ACA onder niet-grandfathered plannen. Tenzij de nationale wetgeving anders bepaalt, kunnen – maar zijn verzekeraars niet verplicht – alle vormen van directe kostenreducties, waaronder coupons, die geneesmiddelenfabrikanten aanbieden aan inschrijvers die specifieke geneesmiddelen kopen, meetellen voor de berekening van het OOP-maximum. Dit is zelfs het geval als de steun van de fabrikant betrekking heeft op een geneesmiddel zonder een medisch geschikt generiek equivalent, zoals een specialiteitsgeneesmiddel.

Als gevolg hiervan hebben plannen en emittenten flexibiliteit om te bepalen of ze de directe steun van geneesmiddelenfabrikanten opnemen in of uitsluiten van het OOP-maximum van de ACA, ongeacht of er een medisch geschikt generiek equivalent beschikbaar is. Dit zou enige bezorgdheid moeten wegnemen over de naleving van zogenaamde copay accumulator programma’s en andere pharmacy benefit manager (PBM) regelingen die voornamelijk zijn opgezet om de stijgende kosten van specialistische geneesmiddelen aan te pakken. Andere federale regelgeving en/of staatswetten kunnen echter beperken hoe de OOP-maximumregel van toepassing is:

• HSA / HDHP regels. Het meetellen van medicijncoupons voor het OOP-maximum voor een HSA-kwalificerende HDHP zal nalevingsproblemen opleveren. Sectie 223 van de belastingcode en Q&A-9 in IRS Notice 2004-50 bepalen dat HDHP’s alleen de werkelijke economische kosten van een individu voor een gedekte prestatie in mindering mogen brengen op het jaarlijkse minimumaftrekbare bedrag. Geneesmiddelenkortingskaarten diskwalificeren de ontvanger echter niet van HSA-kwalificatie, zolang de persoon nog steeds geneesmiddelenkosten (na elke korting) en de meeste andere gezondheidszorguitgaven moet betalen totdat het eigen risico van de HDHP is bereikt. De definitieve HHS-mededeling verwijst naar deze IRS-richtlijnen en zegt dat HDHP’s geen rekening moeten houden met kortingen of rabatten van derden – ongeacht of deze afkomstig zijn van een kortingskaart of een geneesmiddelencoupon – bij het bepalen of een persoon aan het eigen risico heeft voldaan. Als gevolg hiervan kunnen plansponsors ervoor kiezen om medicijncoupons te laten cumuleren voor het OOP-maximum van een HDHP, maar kunnen deze bedragen niet meetellen voor het jaarlijkse eigen risico van de HDHP.
• Staatswetten. Plan sponsors met verzekerde regelingen moeten er rekening mee houden dat de federale wetgeving over het algemeen geen voorrang heeft op strengere regelgeving van de staat op dit gebied. Een handvol staten vereist dat verzekeraars geneesmiddelencoupons toepassen op het OOP-maximum in bepaalde situaties. Sommige staten kunnen eisen dat verzekeraars deze bedragen niet meetellen wanneer generieke geneesmiddelen beschikbaar zijn. Verzekerde collectieve gezondheidsplannen zullen moeten voldoen aan de toepasselijke staatswet.

Geen nieuwe kennisgeving vereist. Ongeacht hoe plannen ervoor kiezen om geneesmiddelencoupons toe te passen op het OOP-maximum, moedigt HHS plannen aan om deze informatie prominent op te nemen in mededelingen aan enrollees. Hoewel de HHS-regel geen nieuwe vereiste oplegt om uit te leggen hoe geneesmiddelencoupons worden behandeld, zijn de ERISA-openbaarmakingsvereisten aantoonbaar van toepassing, evenals eventuele openbaarmakingsregels van staatsverzekeringen voor verzekerde regelingen.

Health reimbursement arrangements

Een 2019-verordening staat werkgevers toe om twee nieuwe soorten gezondheidsvergoedingsregelingen (HRA’s) te sponsoren: HRA’s met individuele dekking en HRA’s met uitgezonderde uitkeringsregelingen. Deze variaties voegen zich bij een derde type, gekwalificeerde HRA’s voor kleine werkgevers (QSEHRA’s), vastgesteld door de 21st Century CURES Act (Pub. L. nr. 114-255). (Voor details over QSEHRA-vereisten, zie IRS Notice 2017-67.)

Door middel van begeleiding en outreach naar werkgevers, heeft de administratie zich gericht op hoe werkgevers deze nieuwe HRA’s kunnen gebruiken als een mechanisme om belastingvrije dekking te bieden aan bepaalde werknemers. Eerder dit jaar heeft de HHS richtsnoeren vrijgegeven over het proces voor staten om HRA’s met uitzonderingen te beperken in het vergoeden van kortlopende verzekeringspremies met een beperkte duur. HHS heeft ook webinars gehouden voor werkgevers over HRA’s met individuele dekking. In de tussentijd is de IRS verantwoordelijk voor het afronden van regels over hoe individuele dekking HRA’s interageren met de ESR-vereisten van de ACA en de non-discriminatieregels voor zelfgefinancierde groepsgezondheidsplannen onder Sectie 105 (h) van de Internal Revenue Code.

De definitieve HHS-kennisgeving bevat twee technische regels voor HRA’s met uitgezonderde uitkeringen die worden gesponsord door staats- en lokale overheden en voor QSEHRA’s met niet-kalenderplanjaren.

Mededeling voor HRA’s met uitgezonderde uitkeringen van staats- en lokale overheden

In de 2019-regelgeving voor HRA’s met uitgezonderde uitkeringen wordt opgemerkt dat de bestaande ERISA-kennisgevingsregels vereisen dat deelnemers worden geïnformeerd over hoe dit nieuwe type HRA werkt. ERISA is echter niet van toepassing op plannen gesponsord door staats- en lokale overheidswerkgevers, waardoor deze plannen geen kennisgevingsvereisten hebben voor HRA’s met uitgezonderde uitkeringen. HHS heeft die omissie aangepakt in de definitieve regel voor 2021.

Geldig voor planjaren die beginnen op of na 11 jan. 2021, moeten staats- en lokale overheidswerkgevers die HRA’s met uitzonderingen sponsoren, kennisgevingseisen volgen die vergelijkbaar zijn met de kennisgevingsregels van ERISA. De kennisgeving moet informatie bevatten over het in aanmerking komen voor de uitgezonderde uitkeringsregeling HRA, jaarlijkse of levenslange limieten en andere dekkingslimieten, en een beschrijving van het voordeel.

Plans moeten de kennisgeving binnen 90 dagen nadat een werknemer een deelnemer wordt en jaarlijks daarna verstrekken. Plannen moeten de kennisgeving verspreiden “op een manier die redelijkerwijs is berekend om de daadwerkelijke ontvangst te garanderen”, maar HHS beperkt het gebruik van elektronische levering niet.

Speciale inschrijving voor niet-kalenderjaar QSHERA’s

Hoewel HRA’s in het algemeen worden beschouwd als groepsgezondheidsplannen, verbiedt de wet specifiek de behandeling van QSEHRA’s als groepsgezondheidsplannen. Dientengevolge zijn de regels die iedereen toestaan met een HRA met individuele dekking die een niet-kalenderplanjaar heeft (beginnend op een andere datum dan 1 jan.) om zich speciaal in te schrijven voor een individuele verzekering buiten de normale open inschrijvingsperiode niet van toepassing geweest op QSEHRA’s.

De definitieve HHS-mededeling wijzigt de bestaande speciale inschrijvingsregels zodat personen en hun afhankelijke personen die zijn ingeschreven in QSEHRA’s met niet-kalenderplanjaren, zich speciaal kunnen inschrijven voor een individuele verzekering – op of buiten de openbare uitwisselingen – die overeenkomt met de begindatum van het niet-kalenderjaarplan. Bijgevolg zullen personen met QSEHRA’s zonder kalenderjaar gebruik kunnen maken van een speciale inschrijvingsperiode om zich in te schrijven voor of over te stappen naar een andere individuele ziektekostenverzekering. Dit is waarschijnlijk van kracht voor planjaren die beginnen in 2021 of later.

Veranderingen aan de MLR-berekeningen van verzekeraars en de EHB-rapportage van staten

Twee nieuwe nalevingsverplichtingen voor verzekeraars en staten kunnen enige indirecte impact hebben op grote werkgeversplansponsors. Een verandering is van invloed op de manier waarop verzekeraars kortingen op geneesmiddelen en andere prijsconcessies in MLR-berekeningen verrekenen. De andere wijziging wijzigt hoe staten rapporteren over EHB’s en door de staat opgelegde voordelen.

MLR-wijziging op PBM-geneesmiddelenrebates

Onder de MLR-regels van de ACA moeten verzekeraars een minimumpercentage van hun premies uitgeven aan het verstrekken van gezondheidszorg en gerelateerde kwaliteitsactiviteiten of een korting betalen aan de polishouder van de verzekering. Werkgevers die een korting ontvangen als verzekeringnemer van een verzekerd plan, moeten vervolgens bepalen of de korting een planactiva is die ze met deelnemers moeten delen.

Onder de huidige regels moet een verzekeraar alleen geneesmiddelenkortingen of andere prijsconcessies die hij ontvangt en behoudt, melden en aftrekken van zijn MLR opgelopen claims, niet enige ontvangen en ingehouden door zijn PBM’s. Onder de definitieve mededeling zal een verzekeraar ook zijn MLR opgelopen claims moeten verminderen met alle geneesmiddelenkortingen en andere prijsconcessies die zijn ontvangen en behouden door PBM’s die diensten aan de verzekeraar verlenen.

Insurers zullen ook de kortingen en prijsconcessies moeten rapporteren die door PBM’s zijn ontvangen en behouden als nonclaimkosten. HHS schat dat deze verandering de MLR-kortingen betaald aan individuele en werkgevers polishouders met meer dan $ 18 miljoen per jaar zal verhogen.

Deze wijzigingen worden pas van kracht in het MLR-rapportagejaar 2022 (met rapporten ingediend in 2023).

EHB-rapportage

Hoewel EHB-regels niet van toepassing zijn op grote werkgeversplannen, moeten die plansponsors nog steeds een staatsbenchmarkplan kiezen om te gebruiken voor het identificeren van EHB’s die onderworpen zijn aan het verbod van de ACA op jaarlijkse en levenslange dollarlimieten en de OOP-maxima van de wet in het netwerk voor niet-randfathered plannen. Bijgevolg kunnen wijzigingen in de EHB-regels een invloed hebben op het nationale referentieplan dat een grote werkgever gebruikt om te voldoen aan zijn ACA-nalevingsverplichtingen. Bovendien kunnen staten hun benchmark nu van jaar tot jaar wijzigen.

Onder de bestaande EHB-regels worden gemandateerde voordelen die voortvloeien uit acties van de staat na 31 december 2011 niet beschouwd als EHB’s (zelfs als deze zijn opgenomen in het benchmarkplan van een staat), tenzij deze voordelen zijn vereist door de federale wetgeving. Staten en verzekeraars moeten rekening houden met en betalen voor de extra kosten van deze gemandateerde voordelen.

Om deze vereiste beter bij te houden en de transparantie te vergroten, zal HHS eisen dat staten jaarlijks rapporteren welke gemandateerde voordelen niet meetellen als EHB’s en welke EHB’s zijn. Staten moeten hun eerste jaarlijkse indiening van deze informatie bij de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) tegen 1 juli 2021 doen. CMS zal deze informatie voor het publiek beschikbaar stellen op zijn website.

Deze transparantie kan nuttig blijken voor grote werkgevers die de CMS-website raadplegen om te bepalen welke voordelen EHB’s zijn in elke staat. De informatie op de CMS-website is echter niet altijd duidelijk of up-to-date. Afhankelijk van hoe de nieuwe rapportagevereiste wordt geïmplementeerd, kan het werkgevers betere informatie geven over welke voordelen in een staatsbenchmark EHB’s zijn.

Value-based purchasing

De definitieve kennisgeving omvat vrijwillige normen om value-based insurance designs (VBID’s) te bevorderen voor gekwalificeerde gezondheidsplannen (QHP’s). Hoewel dit initiatief alleen van invloed is op QHP-verzekeraars, willen werkgevers misschien op de hoogte blijven van op waarde gebaseerde modellen die beschikbaar kunnen komen als onderdeel van de Trump-administratie’s push voor kosteneffectieve planontwerpen en transparantie in kosten en dekking.

VBID-voorbeelden. De aankondiging bevat voorbeelden van hoogwaardige diensten en geneesmiddelen met bewijs van klinische effectiviteit voor de meeste patiënten, zoals glucometers en teststrips voor diabetes, antidepressiva, en buprenorfine-naloxon. De HHS moedigt verzekeraars aan om te overwegen deze hoogwaardige producten aan te bieden met een lagere of geen kostendeling. De mededeling bevat ook een lijst van laagwaardige diensten – zoals protonenbundeltherapie voor prostaatkanker, vitamine D-tests en merkgeneesmiddelen die niet de voorkeur genieten – waarvoor klinisch bewijs suggereert dat weinig consumenten er klinisch baat bij zouden hebben. Voor die items adviseert HHS verzekeraars om een hogere kostendeling te overwegen.

Voluntary adoption. HHS moedigt verzekeraars aan om VBID-ontwerpen voor QHP’s aan te nemen, maar vereist dit niet. Verzekeraars hebben discretionaire bevoegdheid om kostendelingsstructuren te ontwerpen, onder voorbehoud van ACA’s actuariële-waardevereisten en non-discriminatieregels.

Werkgeverskwesties

Als werkgevers beginnen met de voorbereidingen voor het planjaar 2021, zijn hier enkele punten in de definitieve kennisgeving om rekening mee te houden:

• Noteer de 2021 ACA in-network OOP-maxima bij het ontwerpen van plannen en budgetplanning.
• Bedenk hoe de flexibiliteit bij het boeken van geneesmiddelencoupons en OOP-maxima uw huidige receptgeneesmiddelenprogramma beïnvloedt. Dit beleid is gericht op het verminderen van de marktverstoring die zou kunnen ontstaan als kortingen deelnemers naar dure merkgeneesmiddelen sturen in plaats van even effectieve generieke geneesmiddelen. Plan sponsors moeten overwegen hoe hun huidige programma het gebruik van generieke geneesmiddelen stimuleert bij het beslissen of geneesmiddelencoupons meetellen voor OOP-maxima.
• Plan sponsors die deelnemen aan copay-accumulatorprogramma’s moeten een duidelijk inzicht hebben in hoe ze werken en dit communiceren aan deelnemers en begunstigden. Voor veel mensen zijn de kosten van geneesmiddelen op recept een van de belangrijkste huishoudelijke uitgaven. Individuen die een dekking kiezen, hebben betere manieren nodig om hun jaarlijkse uitgaven voor bepaalde geneesmiddelen te ramen. Het huidige model voor de samenvatting van de voordelen en de dekking (SBC) vereist dat plannen de vraag beantwoorden: “Wat is niet inbegrepen in de out-of-pocket limiet?” Dit zou een goede plaats zijn om te vermelden of het plan al dan niet geneesmiddelencoupons meetelt voor het OOP-maximum en/of het eigen risico. Werkgevers zullen ook hun plan moeten aanpassen om aan te geven hoe geneesmiddelencoupons worden behandeld.
• De definitieve mededeling heeft geen betrekking op indirecte betalingen voor patiëntenhulp, zoals crowdfundingbedragen, steun van fabrikanten van duurzame medische apparatuur of kwijtschelding van medische schuld. HHS heeft geen bewijs gevonden dat deze vormen van ondersteuning dezelfde marktverstoringen veroorzaken als geneesmiddelencoupons, maar het agentschap houdt trends in de gaten. Plannen moeten op de hoogte blijven van betalingen door derden en andere betalingen die van invloed zijn op het planontwerp en de keuzes van de inschrijver.
• Staats- en lokale overheidsplannen met uitgezonderde uitkeringen HRA’s moeten kennisgevingen over die HRA’s versturen voor planjaren die beginnen op of na 11 jan. 2021. Sponsors van QSEHRA’s die op een niet-kalenderjaar werken, moeten deelnemers en begunstigden ervan bewust maken dat ze in staat zullen zijn om zich speciaal in te schrijven in of hun individuele verzekering te wijzigen op een niet-kalenderjaarbasis om aan te sluiten bij het planjaar van de QSEHRA.
• Verzekerde plansponsors moeten erkennen dat de herziene MLR-regels de omvang van MLR-kortingen kunnen vergroten. Zelfs zonder de MLR-regelwijziging betekenen de verbeterde financiële prestaties en stabilisatie van de particuliere verzekeringsmarkt dat verzekeraars later dit jaar waarschijnlijk een recordbedrag aan MLR-rebates zullen uitbetalen, volgens een recente datanotitie van de Kaiser Family Foundation. Werkgevers met verzekerde plannen zouden de richtlijnen van het Labor Department van 2011 moeten bijspijkeren over hoe ze kortingen van vervoerders moeten behandelen die ERISA-planactiva zijn. Vergelijkbare regels zijn van toepassing op de kortingen of terugbetalingen die sommige verzekeraars nu uitgeven als gevolg van de COVID-19-pandemie.
• Plans moeten kijken naar bijgewerkte CMS-informatie over staat EHB-benchmarks vanaf eind volgend jaar.